Представление на постановку на внутришкольный учет семьи. Форма 1-ШС

                                              В Совет профилактики

                                      ____________________________

                                       (название государственного

                                      образовательного учреждения)

                          ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

             НА ПОСТАНОВКУ НА ВНУТРИШКОЛЬНЫЙ УЧЕТ СЕМЬИ

Социальный статус ________________________________________________

                   (полноценная, многодетная, одинокая мать/отец,

                        малообеспеченная, опекунская)

Мать  ____________________________________________________________

                            (Ф.И.О.)

Отец _____________________________________________________________

                            (Ф.И.О.)

Опекун (попечитель) ______________________________________________

                                        (Ф.И.О.)

Адрес фактического проживания ____________________________________

Адрес регистрации ________________________________________________

Имеются дети _____________________________________________________

                 (имя, год рождения, где обучается или работает

                                 (не работает)

За _______________________________________________________________

              (причины постановки на внутришкольный учет)

_________________________________________________________________,

а также по представлению _________________________________________

                         (ПДН ОВД, КДН, органов социальной защиты,

                                  опеки (попечительства)

считаем необходимым семью ___________________________ поставить на

внутришкольный  учет  семей,  находящихся  в   социально   опасном

положении.

Заместитель директора по воспитательной (социальной) работе

Классный руководитель (воспитатель, социальный педагог)

"___" __________ 200__ г.