Представление заявителя на участие в конкурсе лучших учителей общеобразовательных учреждений города Подольска Московской области. Форма N 1

           КОНКУРС ЛУЧШИХ УЧИТЕЛЕЙ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ

        ДЛЯ ДЕНЕЖНОГО ПООЩРЕНИЯ ЗА ВЫСОКОЕ ПЕДАГОГИЧЕСКОЕ МАСТЕРСТВО

                     И ЗНАЧИТЕЛЬНЫЙ ВКЛАД В ОБРАЗОВАНИЕ

                             В МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

___________________________________________________________________________

                              --------------------------------------------¬

                              ¦Регистрационный номер N: __________________¦

                              ¦Дата регистрации заявки: __________________¦

                              L--------------------------------------------

                          ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ЗАЯВИТЕЛЯ

                   НА УЧАСТИЕ В КОНКУРСЕ ЛУЧШИХ УЧИТЕЛЕЙ

                      ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ

    Сведения о Претенденте:

    Ф.И.О. ________________________________________________________________

    Адрес места постоянного проживания Претендента ________________________

___________________________________________________________________________

    Место   работы   (полное  наименование  общеобразовательного учреждения

в соответствии с Уставом): ________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Почтовый адрес общеобразовательного учреждения: _______________________

___________________________________________________________________________

    Контактный телефон: ___________________ Факс : ________________________

    E-mail: _______________________________ http: _________________________

    Ф.И.О. научного руководителя (если есть в наличии): ___________________

___________________________________________________________________________

    Соответствие критериям участия:

------------------------------------¬

¦Высшее профессиональное образование¦

¦(подчеркнуть)                      ¦

+--------------T--------------------+

¦Имеет         ¦Не имеет            ¦

L--------------+---------------------

    Название учебного заведения, период учебы: ____________________________

___________________________________________________________________________

    Специальность: ________________________________________________________

-----------------T--------------T--------------------------T--------------¬

¦Квалификационная¦Общий стаж    ¦Стаж в данном             ¦Учебная       ¦

¦категория       ¦педагогической¦общеобразовательном       ¦педагогическая¦

¦                ¦работы        ¦учреждении                ¦нагрузка      ¦

+----------------+--------------+--------------------------+--------------+

¦                ¦              ¦                          ¦              ¦

L----------------+--------------+--------------------------+---------------

    Ученая степень: _______________________________________________________

    Звание: _______________________________________________________________

    Сведения о Заявителе:

    Наименование   Заявителя     (включая  организационно-правовую  форму):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Ф.И.О. руководителя, должность ________________________________________

    Фактический адрес Заявителя (местонахождение): ________________________

    Контактный телефон: ___________________ Факс: _________________________

    E-mail: _______________________________ http: _________________________

    Подпись руководителя Заявителя: _______________________________________

    N протокола   и дата     заседания     органа   Заявителя по выдвижению

Претендента на участие в конкурсе _________________________________________

    Дата подачи заявки: ___________________________________________________

    Печать руководителя учреждения, уставом которого определен данный орган

государственно-общественного Управления.

    Директор МОУ ____________________________ /___________________________/