Приказ на производство работ при эксплуатации контактной сети и устройств электроснабжения автоблокировки железных дорог

                             ПРИКАЗ N ____

Кому _____________________________________________________________

разрешаю до ______ ч _________ мин. производить работу на ________

__________________________________________________________________

               (контактной сети или ВЛ, подстанции)

__________________________________________________________________

                 (категория и точное место работы)

Для работы _______________________________________________________

               (указать, что отключено или включено

__________________________________________________________________

               на подстанции, контактной сети, ВЛ)

Выдать запрещения, предупреждение ________________________________

                                          (указать какие)

Выполнить следующие меры безопасности ____________________________

__________________________________________________________________

         (установка заземлений, шунтов, ограждений и т.д.)

Дата _________________________ Принял ____________________________

                            Утверждаю __________ ч __________ мин.

                            Энергодиспетчер ______________________