Протокол исследования образцов (проб)

               ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ

                ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА

          ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

             "ЦЕНТР ГИГИЕНЫ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ В ГОРОДЕ МОСКВЕ"

                   Испытательный центр ГСЭН.RU.ЦОА.021

               Государственный реестр N РОСС RU.0001.510895

                129626, г. Москва, Графский пер., д. 4/9,

                тел. (495)-687-40-35, факс (495)-616-65-69

___________________________________________________________________________

               (наименование филиала, адрес, телефон, факс,

              испытательный центр, Государственный реестр N)

                   Санитарно-гигиеническая лаборатория

             отделение физико-химических методов исследования

                                ПРОТОКОЛ N

                       исследования образцов (проб)

                                                  от "__" ________ 200__ г.

Заявитель: ________________________________________________________________

Наименование и описание образца ___________________________________________

___________________________________________________________________________

Производитель _____________________________________________________________

N образца _________________________________________________________________

Дата и время отбора образца _______________________________________________

Дата и время доставки образца в лабораторию _______________________________

Цель исследования: ________________________________________________________

Направление на испытания: отдел N _________ направление N _________________

Направил санитарный врач __________________________________________________

                         РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

------T--------------T-------------T-----------T-------------T------------¬

¦N    ¦Наименование  ¦Фактическое  ¦Единица    ¦НД на методы ¦Погрешность ¦

¦п/п  ¦показателей   ¦значение     ¦измерения  ¦исследования ¦            ¦

+-----+--------------+-------------+-----------+-------------+------------+

¦1    ¦              ¦             ¦           ¦             ¦            ¦

+-----+--------------+-------------+-----------+-------------+------------+

¦2    ¦              ¦             ¦           ¦             ¦            ¦

+-----+--------------+-------------+-----------+-------------+------------+

¦3    ¦              ¦             ¦           ¦             ¦            ¦

+-----+--------------+-------------+-----------+-------------+------------+

¦4    ¦              ¦             ¦           ¦             ¦            ¦

+-----+--------------+-------------+-----------+-------------+------------+

¦5    ¦              ¦             ¦           ¦             ¦            ¦

L-----+--------------+-------------+-----------+-------------+-------------

Исследования проведены в моделируемых условиях:

-------------------T---------------¬

¦Воздухообмен      ¦______ об./час ¦

+------------------+---------------+

¦Насыщенность      ¦_____ мг/куб. м¦

+------------------+---------------+

¦Температура       ¦_____ град. C  ¦

+------------------+---------------+

¦Время экспозиции  ¦_____ час      ¦

L------------------+----------------

Исследования проведены: ___________________________________________________

                               (Ф.И.О. лиц, проводивших       (подпись)

                                      испытания)

Заведующий отделением: ____________________________________________________

                                    (Ф.И.О.)            (подпись)

Заведующий лабораторией: __________________________________________________

                                     (Ф.И.О.)          (подпись)

Заключение санитарного врача: _____________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О.)              (подпись)

    Результаты исследований  распространяются  только   на   представленный

образец.