Протокол исследования воздуха рабочей зоны

               ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ

                ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА

          ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

             "ЦЕНТР ГИГИЕНЫ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ В ГОРОДЕ МОСКВЕ"

                   Испытательный центр ГСЭН.RU.ЦОА.021

               Государственный реестр N РОСС RU.0001.510895

                129626, г. Москва, Графский пер., д. 4/9,

                тел. (495)-687-40-35, факс (495)-616-65-69

___________________________________________________________________________

               (наименование филиала, адрес, телефон, факс,

              испытательный центр, Государственный реестр N)

                   Санитарно-гигиеническая лаборатория

                         отделение гигиены труда

                                ПРОТОКОЛ N

                    исследования воздуха рабочей зоны

                                                    от "__" _______ 200_ г.

Место отбора проб воздуха: ________________________________________________

                                    (наименование объекта, адрес)

___________________________________________________________________________

                         (цех, участок, отделение и др.)

___________________________________________________________________________

НД, согласно которой проведен отбор: ______________________________________

___________________________________________________________________________

Дата и время отбора: ______________ доставки: _____________________________

Условия транспортировки: ________________ хранения: _______________________

Методы консервации: _______________________________________________________

Средства, применяемые при отборе: _________________________________________

Сведения о государственной поверке: _______________________________________

Характеристика помещения:

Площадь, кв. м: _________ кубатура, куб. м: ________ количество живущих или

работающих, чел.: _______________ условия отбора __________________________

___________________________________________________________________________

                  (окна открыты, закрыты и др.)

Характеристика технологического процесса: _________________________________

% работающего оборудования __________ режим: ______________________________

наличие ручных операций: __________________________________________________

основные источники загрязнения: ___________________________________________

___________________________________________________________________________

Эскиз  помещения (территория,  площадки,  рабочего места и др.) с указанием

источников  загрязнения  и  точек  отбора  проб воздуха  (порядковые номера

точек отбора):

Должность,   Ф.И.О.  представителя  обследуемого  объекта,  присутствующего

при отборе: _______________________________________________________________

                                       (подпись)

Должность, Ф.И.О. проводившего отбор воздуха: _____________________________

___________________________________________________________________________

                            (подпись)

Протокол составляется в двух экземплярах.

Протокол N ____ от ________ 200__ г.

---------------------T------T-----------------------------------------------------------------T----------------------T-------------T-------------------------------------T------------T------------T------------¬

¦Номера              ¦Точка ¦МЕТЕОФАКТОРЫ                                                     ¦Время отбора          ¦Наименование ¦Результат исследования концентрации  ¦НТД на      ¦Погрешность ¦Подпись     ¦

¦                    ¦отбора¦                                                                 ¦(час; мин.)           ¦определяемого¦(мг/куб. м)                          ¦методики    ¦измерений   ¦проводившего¦

+-------------T------+проб  +------------T-----------T---------T--------------------T---------+------T-----T---------+показателя,  +-------------------T-----------------+исследования¦(%)         ¦исследования¦

¦поглотителей ¦точек ¦      ¦атмосферное ¦температура¦влажность¦ветер               ¦состояние¦начало¦конец¦скорость ¦ингредиента  ¦максимально-разовая¦среднесуточная   ¦            ¦            ¦            ¦

¦и фильтров   ¦отбора¦      ¦давление (мм¦(°C)       ¦(%)      +-----------T--------+погоды   ¦      ¦     ¦аспирации¦вещества     +------------T------+------------T----+            ¦            ¦            ¦

¦             ¦по    ¦      ¦рт. ст.)    ¦           ¦         ¦направление¦скорость¦         ¦      ¦     ¦(л/мин)  ¦             ¦Обнаруженная¦ПДК   ¦Обнаруженная¦ПДК ¦            ¦            ¦            ¦

¦             ¦эскизу¦      ¦            ¦           ¦         ¦           ¦в м/сек ¦         ¦      ¦     ¦         ¦             ¦концентрация¦      ¦концентрация¦    ¦            ¦            ¦            ¦

+-------------+------+------+------------+-----------+---------+-----------+--------+---------+------+-----+---------+-------------+------------+------+------------+----+------------+------------+------------+

¦      1      ¦  2   ¦  3   ¦     4      ¦     5     ¦    6    ¦     7     ¦   8    ¦    9    ¦  10  ¦ 11  ¦   12    ¦     13      ¦     14     ¦  15  ¦     16     ¦ 17 ¦     18     ¦     19     ¦     20     ¦

+-------------+------+------+------------+-----------+---------+-----------+--------+---------+------+-----+---------+-------------+------------+------+------------+----+------------+------------+------------+

¦             ¦      ¦      ¦            ¦           ¦         ¦           ¦        ¦         ¦      ¦     ¦         ¦             ¦            ¦      ¦            ¦    ¦            ¦            ¦            ¦

+-------------+------+------+------------+-----------+---------+-----------+--------+---------+------+-----+---------+-------------+------------+------+------------+----+------------+------------+------------+

¦             ¦      ¦      ¦            ¦           ¦         ¦           ¦        ¦         ¦      ¦     ¦         ¦             ¦            ¦      ¦            ¦    ¦            ¦            ¦            ¦

+-------------+------+------+------------+-----------+---------+-----------+--------+---------+------+-----+---------+-------------+------------+------+------------+----+------------+------------+------------+

¦             ¦      ¦      ¦            ¦           ¦         ¦           ¦        ¦         ¦      ¦     ¦         ¦             ¦            ¦      ¦            ¦    ¦            ¦            ¦            ¦

+-------------+------+------+------------+-----------+---------+-----------+--------+---------+------+-----+---------+-------------+------------+------+------------+----+------------+------------+------------+

¦             ¦      ¦      ¦            ¦           ¦         ¦           ¦        ¦         ¦      ¦     ¦         ¦             ¦            ¦      ¦            ¦    ¦            ¦            ¦            ¦

+-------------+------+------+------------+-----------+---------+-----------+--------+---------+------+-----+---------+-------------+------------+------+------------+----+------------+------------+------------+

¦             ¦      ¦      ¦            ¦           ¦         ¦           ¦        ¦         ¦      ¦     ¦         ¦             ¦            ¦      ¦            ¦    ¦            ¦            ¦            ¦

+-------------+------+------+------------+-----------+---------+-----------+--------+---------+------+-----+---------+-------------+------------+------+------------+----+------------+------------+------------+

¦             ¦      ¦      ¦            ¦           ¦         ¦           ¦        ¦         ¦      ¦     ¦         ¦             ¦            ¦      ¦            ¦    ¦            ¦            ¦            ¦

+-------------+------+------+------------+-----------+---------+-----------+--------+---------+------+-----+---------+-------------+------------+------+------------+----+------------+------------+------------+

¦             ¦      ¦      ¦            ¦           ¦         ¦           ¦        ¦         ¦      ¦     ¦         ¦             ¦            ¦      ¦            ¦    ¦            ¦            ¦            ¦

+-------------+------+------+------------+-----------+---------+-----------+--------+---------+------+-----+---------+-------------+------------+------+------------+----+------------+------------+------------+

¦             ¦      ¦      ¦            ¦           ¦         ¦           ¦        ¦         ¦      ¦     ¦         ¦             ¦            ¦      ¦            ¦    ¦            ¦            ¦            ¦

+-------------+------+------+------------+-----------+---------+-----------+--------+---------+------+-----+---------+-------------+------------+------+------------+----+------------+------------+------------+

¦             ¦      ¦      ¦            ¦           ¦         ¦           ¦        ¦         ¦      ¦     ¦         ¦             ¦            ¦      ¦            ¦    ¦            ¦            ¦            ¦

+-------------+------+------+------------+-----------+---------+-----------+--------+---------+------+-----+---------+-------------+------------+------+------------+----+------------+------------+------------+

¦             ¦      ¦      ¦            ¦           ¦         ¦           ¦        ¦         ¦      ¦     ¦         ¦             ¦            ¦      ¦            ¦    ¦            ¦            ¦            ¦

+-------------+------+------+------------+-----------+---------+-----------+--------+---------+------+-----+---------+-------------+------------+------+------------+----+------------+------------+------------+

¦             ¦      ¦      ¦            ¦           ¦         ¦           ¦        ¦         ¦      ¦     ¦         ¦             ¦            ¦      ¦            ¦    ¦            ¦            ¦            ¦

+-------------+------+------+------------+-----------+---------+-----------+--------+---------+------+-----+---------+-------------+------------+------+------------+----+------------+------------+------------+

¦             ¦      ¦      ¦            ¦           ¦         ¦           ¦        ¦         ¦      ¦     ¦         ¦             ¦            ¦      ¦            ¦    ¦            ¦            ¦            ¦

+-------------+------+------+------------+-----------+---------+-----------+--------+---------+------+-----+---------+-------------+------------+------+------------+----+------------+------------+------------+

¦             ¦      ¦      ¦            ¦           ¦         ¦           ¦        ¦         ¦      ¦     ¦         ¦             ¦            ¦      ¦            ¦    ¦            ¦            ¦            ¦

+-------------+------+------+------------+-----------+---------+-----------+--------+---------+------+-----+---------+-------------+------------+------+------------+----+------------+------------+------------+

¦             ¦      ¦      ¦            ¦           ¦         ¦           ¦        ¦         ¦      ¦     ¦         ¦             ¦            ¦      ¦            ¦    ¦            ¦            ¦            ¦

+-------------+------+------+------------+-----------+---------+-----------+--------+---------+------+-----+---------+-------------+------------+------+------------+----+------------+------------+------------+

¦             ¦      ¦      ¦            ¦           ¦         ¦           ¦        ¦         ¦      ¦     ¦         ¦             ¦            ¦      ¦            ¦    ¦            ¦            ¦            ¦

+-------------+------+------+------------+-----------+---------+-----------+--------+---------+------+-----+---------+-------------+------------+------+------------+----+------------+------------+------------+

¦             ¦      ¦      ¦            ¦           ¦         ¦           ¦        ¦         ¦      ¦     ¦         ¦             ¦            ¦      ¦            ¦    ¦            ¦            ¦            ¦

+-------------+------+------+------------+-----------+---------+-----------+--------+---------+------+-----+---------+-------------+------------+------+------------+----+------------+------------+------------+

¦             ¦      ¦      ¦            ¦           ¦         ¦           ¦        ¦         ¦      ¦     ¦         ¦             ¦            ¦      ¦            ¦    ¦            ¦            ¦            ¦

+-------------+------+------+------------+-----------+---------+-----------+--------+---------+------+-----+---------+-------------+------------+------+------------+----+------------+------------+------------+

¦             ¦      ¦      ¦            ¦           ¦         ¦           ¦        ¦         ¦      ¦     ¦         ¦             ¦            ¦      ¦            ¦    ¦            ¦            ¦            ¦

+-------------+------+------+------------+-----------+---------+-----------+--------+---------+------+-----+---------+-------------+------------+------+------------+----+------------+------------+------------+

¦             ¦      ¦      ¦            ¦           ¦         ¦           ¦        ¦         ¦      ¦     ¦         ¦             ¦            ¦      ¦            ¦    ¦            ¦            ¦            ¦

+-------------+------+------+------------+-----------+---------+-----------+--------+---------+------+-----+---------+-------------+------------+------+------------+----+------------+------------+------------+

¦             ¦      ¦      ¦            ¦           ¦         ¦           ¦        ¦         ¦      ¦     ¦         ¦             ¦            ¦      ¦            ¦    ¦            ¦            ¦            ¦

+-------------+------+------+------------+-----------+---------+-----------+--------+---------+------+-----+---------+-------------+------------+------+------------+----+------------+------------+------------+

¦             ¦      ¦      ¦            ¦           ¦         ¦           ¦        ¦         ¦      ¦     ¦         ¦             ¦            ¦      ¦            ¦    ¦            ¦            ¦            ¦

+-------------+------+------+------------+-----------+---------+-----------+--------+---------+------+-----+---------+-------------+------------+------+------------+----+------------+------------+------------+

¦             ¦      ¦      ¦            ¦           ¦         ¦           ¦        ¦         ¦      ¦     ¦         ¦             ¦            ¦      ¦            ¦    ¦            ¦            ¦            ¦

+-------------+------+------+------------+-----------+---------+-----------+--------+---------+------+-----+---------+-------------+------------+------+------------+----+------------+------------+------------+

¦             ¦      ¦      ¦            ¦           ¦         ¦           ¦        ¦         ¦      ¦     ¦         ¦             ¦            ¦      ¦            ¦    ¦            ¦            ¦            ¦

L-------------+------+------+------------+-----------+---------+-----------+--------+---------+------+-----+---------+-------------+------------+------+------------+----+------------+------------+-------------

Исследования проведены ____________________________________________________

                                        (Ф.И.О., подпись)

Заведующий отделением _____________________________________________________

                                     (Ф.И.О., подпись)

Заведующий лабораторией ___________________________________________________

                                      (Ф.И.О., подпись)

Заключение санитарного врача: _____________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О., подпись)