Протокол контроля трезвости водителя автотранспортного средства

ПРОТОКОЛ

КОНТРОЛЯ ТРЕЗВОСТИ ВОДИТЕЛЯ

АВТОТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА

1. Фамилия, имя и отчество ______________________________________

где и кем работает ______________________________________________

кем и когда (точное время) направлен на обследование ____________

2. Особенности поведения обследуемого: возбужден, раздражен, агрессивен, эйфоричен, болтлив, замкнут, сонлив и т.п. _______________

3. Жалобы _______________________________________________________

4. Кожный покров:

а) окраска ______________________________________________________

б) наличие повреждений, расчесов, следов от инъекций, "дорожек" по ходу поверхности вен ______________________________________________

5. Состояние слизистых глаз и склер _____________________________

6. Зрачки: расширены, сужены, как реагируют на свет _____________

7. Частота дыхательных движений _________________________________

пульс ____________ артериальное давление_________________________

8. Особенности походки (шаткая, разбрасывание ног при ходьбе)

_________________________________________________________________

Точность движения (пальценосовая проба) _________________________

Дрожание пальцев рук, век _______________________________________

9. Наличие запаха алкоголя или другого вещества изо рта _________

10. Данные лабораторного исследования:

а) на алкоголь:

- выдыхаемый воздух (алкометр) __________________________________

- экспресс-тест мочи ____________________________________________

б) на наркотические средства:

- экспресс-тесты мочи ___________________________________________

11. Заключение __________________________________________________

_________________________________________________________________

Подпись медицинского работника __________________________________

_________________________________________________________________