Протокол об административном правонарушении. Форма N 3-ГИТ

         Герб России

  ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ТРУДУ

         И ЗАНЯТОСТИ

ГОСУДАРСТВЕННАЯ ИНСПЕКЦИЯ ТРУДА

в _____________________________

     (наименование субъекта

      Российской Федерации)

_______________________________

 (почтовый адрес, N N телефона,

            факса)

                                                     ФОРМА N 3-ГИТ

                          ПРОТОКОЛ N ___

                об административном правонарушении

"__" ____________ 200_ г.           ______________________________

                                           (место составления

                                               протокола:

                                    ______________________________

                                       наименование населенного

                                         пункта, организации)

Мною, ____________________________________________________________

            (должность, фамилия, инициалы должностного лица,

__________________________________________________________________

                      составившего протокол)

составлен     настоящий      Протокол     об      административном

правонарушении, предусмотренном ст. ст. __________________ Кодекса

                                           (N N статей)

Российской    Федерации   об   административных   правонарушениях,

совершенном ______________________________________________________

__________________________________________________________________

      (Ф.И.О. физического лица либо наименование и реквизиты

__________________________________________________________________

      юридического лица, в отношении которых возбуждено дело

__________________________________________________________________

               об административном правонарушении)

Сведения   о   физическом   лице,  в отношении которого возбуждено

дело об административном правонарушении:

Год, число и месяц рождения _________ Место рождения _____________

Состав семьи, количество лиц, находящихся на содержании __________

Домашний адрес ___________________________________________________

Место работы, должность __________________________________________

Средний размер заработной платы (или дохода) _____________________

                                              (в соответствии со

                                               ст. 139 Трудового

                                                  кодекса РФ)

рублей в месяц.

Документ, удостоверяющий личность ________________________________

                                  (наименование документа, серия,

                                       N, кем и когда выдан)

Ранее к административной ответственности по части _______ ст. 5.27

Кодекса Российской Федерации об  административных  правонарушениях

__________________________________________________________________

               (не привлекался, привлекался, когда)

Сведения   о   юридическом   лице  (его законном представителе), в

отношении    которого    возбуждено   дело   об   административном

правонарушении:

Наименование организации _________________________________________

Месторасположение и юридический адрес ____________________________

Коды ОКПО и ИНН __________________________________________________

Фамилия, инициалы законного представителя юридического лица ______

Адрес места жительства ___________________________________________

Должность ________________________________________________________

Документ, удостоверяющий служебное положение _____________________

                                                 (наименование

__________________________________________________________________

             документа, серия, N, кем и когда выдан)

Сведения  о  потерпевшем  и  свидетеле по делу об административном

правонарушении (если имеются):

потерпевший ______________________________________________________

               (Ф.И.О., место работы, адрес места жительства,

__________________________________________________________________

   наименование документа, удостоверяющего личность, серия и N,

                        кем и когда выдан)

свидетель ________________________________________________________

              (Ф.И.О., место работы, адрес места жительства,

__________________________________________________________________

   наименование документа, удостоверяющего личность, серия и N,

                        кем и когда выдан)

    В  результате проверки соблюдения трудового законодательства и

иных нормативных правовых актов, содержащих нормы трудового права,

проведенной  в  период  с "__" _________ 200_ г. по "__" _________

200_ г.

__________________________________________________________________

  (фамилия, инициалы работодателя физического лица, наименование

__________________________________________________________________

   организации (юридического лица), структурного подразделения)

установлено ______________________________________________________

             (место, время совершения и событие административного

__________________________________________________________________

 правонарушения с указанием нарушенных законов и иных нормативных

__________________________________________________________________

           правовых актов (каждое нарушение излагается

__________________________________________________________________

                 по пунктам - 1, 2, 3... и т.д.))

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    Объяснение физического лица (представителя юридического лица),

в   отношении  которого   возбуждено   дело   об  административном

правонарушении:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

                   _______________________________________________

                    (должность, фамилия, инициалы, подпись, дата)

Протокол составлен в присутствии _________________________________

                                  (фамилия, инициалы физического

_________________________________________________________________,

  лица или представителя юридического лица, в отношении которых

       возбуждено дело об административном правонарушении)

потерпевшего _____________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, число, месяц, год

_________________________________________________________________,

   рождения, место работы, адрес места жительства, наименование

         документа, удостоверяющего личность, серия и N,

                        кем и когда выдан)

защитника ________________________________________________________

              (фамилия, инициалы, число, месяц и год рождения,

__________________________________________________________________

  место работы, адрес места жительства, наименование документа,

__________________________________________________________________

 удостоверяющего личность защитника (физического или юридического

 лица), в отношении которого возбуждено дело об административном

          правонарушении, серия и N, кем и когда выдан)

и свидетеля (свидетелей) _________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество, число, месяц,

__________________________________________________________________

 год рождения, место работы, адрес места жительства, наименование

 документа, удостоверяющего личность свидетелей административного

          правонарушения, серия и N, кем и когда выдан)

которым   разъяснены   их   права   и  обязанности, соответственно

предусмотренные статьями 25.1 (25.4), 25.2, 25.5 и 25.6 КоАП РФ

                         _________________________________________

                          (фамилия, инициалы, подпись физического

                         _________________________________________

                            лица или представителя юридического

                           лица, в отношении которых возбуждено

                                 дело об административном

                                   правонарушении, дата)

                         _________________________________________

                              (фамилия, инициалы потерпевшего,

                                       подпись, дата)

                         _________________________________________

                               (фамилия, инициалы защитника,

                                       подпись, дата)

                         _________________________________________

                               (фамилия, инициалы свидетеля

                               (свидетелей), подпись, дата)

При   оформлении  настоящего  Протокола  замечания и дополнения не

поступили/поступили ______________________________________________

                     (ненужное зачеркнуть, при наличии замечаний

__________________________________________________________________

                         - указать какие)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

С настоящим Протоколом ознакомлен: _______________________________

                                     (фамилия, инициалы, подпись

__________________________________________________________________

     физического лица или представителя юридического лица, в

__________________________________________________________________

      отношении которых возбуждено дело об административном

    правонарушении, дата - в случае отказа подписать протокол

                 делается соответствующая запись)

Подпись должностного лица,

составившего Протокол ____________________________________________

                        (должность, фамилия, инициалы, подпись,

__________________________________________________________________

                  дата, личный штамп или печать)

    Отметка  о  вручении (направлении) копии Протокола физическому

или  юридическому  лицу,  в  отношении которого возбуждено дело об

административном  правонарушении,  потерпевшему,  а  также  органу

(должностному лицу), уполномоченному рассматривать дело: _________

                     _____________________________________________

                        (фамилия, инициалы лиц, получивших копию

                               протокола, подпись, дата)

__________________________________________________________________

    (должность, фамилия, инициалы, подпись должностного лица,

__________________________________________________________________

       вручившего протокол, дата, личный штамп или печать)