Протокол оценки травмобезопасности рабочего места

ПРОТОКОЛ N ___________

ОЦЕНКИ ТРАВМОБЕЗОПАСНОСТИ РАБОЧЕГО МЕСТА

__________________________________________________________________

     (наименование организации, в которой проводилась оценка,

__________________________________________________________________

                            ее адрес)

__________________________________________________________________

(наименование подразделения организации, рабочего места и его код)

__________________________________________________________________

        (профессия, должность работника, код по ОК 016-94)

__________________________________________________________________

                          (дата оценки)

1. Перечень оборудования:

- приспособлений и инструмента:

2. Потенциальные факторы травмоопасности (перечислить): движущиеся предметы, электрический ток, агрессивные химические вещества, нагретые, охлажденные элементы, материалы, повреждение от падений и др.

3. Используемые нормативные правовые акты по охране труда:

- на производственное оборудование;

- на приспособления и инструменты;

- на средства обучения и инструктажа.

4. Результаты оценки

----T-------------T--------------------------------T-------------¬

¦N  ¦Нормативные  ¦Фактическое их выполнение       ¦Рекомендуемые¦

¦п/п¦требования   +-----------T--------------------+мероприятия  ¦

¦   ¦безопасности ¦Наличие    ¦Соответствие        ¦             ¦

¦   ¦             ¦           ¦требованиям охраны  ¦             ¦

¦   ¦             ¦           ¦труда (безопасности)¦             ¦

+---+-------------+-----------+--------------------+-------------+

¦ 1 ¦      2      ¦     3     ¦         4          ¦      5      ¦

+---+-------------+-----------+--------------------+-------------+

¦   ¦Раздел 1. Требования безопасности к оборудованию            ¦

+---+-------------T-----------T--------------------T-------------+

¦   ¦             ¦           ¦                    ¦             ¦

+---+-------------+-----------+--------------------+-------------+

¦   ¦             ¦           ¦                    ¦             ¦

+---+-------------+-----------+--------------------+-------------+

¦   ¦Раздел 2. Требования безопасности к инструментам            ¦

¦   ¦и приспособлениям                                           ¦

+---+-------------T-----------T--------------------T-------------+

¦   ¦             ¦           ¦                    ¦             ¦

+---+-------------+-----------+--------------------+-------------+

¦   ¦             ¦           ¦                    ¦             ¦

+---+-------------+-----------+--------------------+-------------+

¦   ¦Раздел 3. Требования к инструктажу и обучению по охране     ¦

¦   ¦труда                                                       ¦

+---+-------------T-----------T--------------------T-------------+

¦   ¦             ¦           ¦                    ¦             ¦

L---+-------------+-----------+--------------------+--------------

5. Выводы

1. Оборудование (не) соответствует требованиям безопасности (указываются пункты требований, по которым выявлено несоответствие).

2. Приспособление и инструменты (не) соответствуют требованиям безопасности (указываются пункты требований, по которым выявлено несоответствие).

3. Средства обучения и инструктажа выполнено (не) в соответствии с нормативными требованиями безопасности к рабочему месту (указываются пункты требований, по которым выявлено несоответствие).

4. Условия труда на рабочем месте по фактору травмобезопасности относятся к классу (указывается класс условий труда, определяемый по таблице п. 4.5.8 настоящих Рекомендаций).

6. Подписи

6.1. В случае когда оценка фактора травмобезопасности проводится организацией самостоятельно:

Председатель аттестационной комиссии _____________  ______________

Зам. председателя аттестационной     _____________  ______________

комиссии

Члены комиссии:

________________ ________________ _______________ ________________

6.2. В случае когда оценка фактора травмобезопасности проводится привлекаемой организацией:

Наименование организации (или ее подразделения), привлеченной к выполнению оценки.

Должность, фамилия, инициалы и подпись работника, проводившего оценку.

Должность, фамилия, инициалы и подпись представителя администрации организации, в которой проводилась оценка.

Подпись ответственного лица (руководителя лаборатории или руководителя организации, в структуру которой входит лаборатория), печать организации (или ее подразделения), привлеченной к выполнению оценки.