Протокол опроса пострадавшего при несчастном случае (очевидца несчастного случая, должностного лица) (пример заполнения)
Раздел документа: Образцы документов , Протокол
ПРОТОКОЛ
ОПРОСА ПОСТРАДАВШЕГО ПРИ НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ
(ОЧЕВИДЦА НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ, ДОЛЖНОСТНОГО ЛИЦА)
ЗАО "Мотив" 17 мая 9
--------------------------------------------- "--" --------- 200- г.
(место составления протокола)
10 00
Опрос начат в -- час. -- мин.
11 45
Опрос окончен в -- час. -- мин.
Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного
Бранченко М.М.,
случая, образованной приказом ---------------------------------------------
(фамилия, инициалы работодателя - физического
___________________________________ от "__" _____________ 200_ г. N ______,
лица либо наименование организации)
Петровым Д.А., назначенным приказом ЗАО "Мотив" N 24 от 16 мая 2009 г.
---------------------------------------------------------------------------
(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии (члена комиссии),
производившего опрос)
комнаты переговоров
в помещении ---------------------------------------------- произведен опрос
(указать место проведения опроса)
пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного
---------------------------------------------
лица организации):
---------------------------------------------------------------------------
(нужное подчеркнуть)
Мякишева Светлана Петровна
1) фамилия, имя, отчество -------------------------------------------------
12 января 1967 г.
2) дата рождения ----------------------------------------------------------
г. Ростов-на-Дону
3) место рождения ---------------------------------------------------------
Ростов-на-Дону, ул. Космонавтов,
4) место жительства и (или) регистрации -----------------------------------
д. 40, кв. 34
---------------------------------------------------------------------------
295-26-26
телефон -------------------------------------------------------------------
российское
5) гражданство ------------------------------------------------------------
высшее
6) образование ------------------------------------------------------------
разведена
7) семейное положение, состав семьи ---------------------------------------
ЗАО "Мотив"
8) место работы или учебы -------------------------------------------------
главный редактор
9) профессия, должность ---------------------------------------------------
10) иные данные о личности опрашиваемого __________________________________
Мякишева С.П. Мякишева
----------------------------------------------------
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)
заместитель руководителя комиссии
Иные лица, участвовавшие в опросе -----------------------------------------
(процессуальное положение, фамилия,
Белохвостикова Н.Н., секретарь комиссии Ковалева О.Б.
---------------------------------------------------------------------------
инициалы лиц, участвовавших в опросе:
___________________________________________________________________________
другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо
___________________________________________________________________________
пострадавшего, адвокат и др.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств
Копировального аппарата МБ 2212, дизайнер Шматко Т.Ф.
---------------------------------------------------------------------------
(каких именно, кем именно)
___________________________________________________________________________
16 мая 9
По существу несчастного случая, происшедшего "--" ------------- 200- г.
с ________________________________________________________________________,
(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)
могу показать следующее:
Шматко Т.Ф., дизайнер редакции, при копировании большого количества
---------------------------------------------------------------------------
рекламных брошюр, а именно 500 штук, выразил устное удивление внезапной
---------------------------------------------------------------------------
(излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед
ним вопросы и ответы на них)
остановкой копировального аппарата и оповестил присутствующих о том, что
---------------------------------------------------------------------------
"он сейчас все поправит", после чего произвел попытку самостоятельно
---------------------------------------------------------------------------
открыть короб аппарата. В аппарате что-то щелкнуло, и мы увидели, как
---------------------------------------------------------------------------
падает отломанная крышка на руку Шматко
---------------------------------------------------------------------------
___________________________________________________________________________
Мякишева Т.Ф. Мякишева
--------------------------------------------------
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)
Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц
заместитель руководителя комиссии - Белохвостикова Н.Н., секретарь
---------------------------------------------------------------------------
комиссии - Ковалева О.Б.
---------------------------------------------------------------------------
(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)
не поступили
заявления --------------------------- Содержание заявлений: _______________
(поступили, не поступили)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Петров Д.А. Петров, 17 мая 2009 г.
-------------------------------------
(подпись, фамилия, инициалы лица,
проводившего опрос, дата)
Белохвостикова Н.Н. Белохвостикова,
17 мая 2009 г.
-------------------------------------
(подписи, фамилии, инициалы иных лиц,
участвовавших в опросе, дата)
Ковалева О.Б. Ковалева,
17 мая 2009 г.
-------------------------------------
Мякишева С.П. Мякишева, 17 мая 2009 г.
С настоящим протоколом ознакомлен -----------------------------------------
(подпись, фамилия, инициалы
опрашиваемого, дата)
Петров Д.А. Петров, 17 мая 2009 г.
Протокол прочитан вслух ---------------------------------------------------
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего
опрос, дата)
Замечания к протоколу _____________________________________________________
(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Протокол составлен
начальником службы безопасности Д.А. Петровым Петров 17 мая 2009 г.
---------------------------------------------------------------------------
(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии или иного лица,
проводившего опрос, подпись, дата)
Источник документов раздела «Протокол»: http://dogovor-obrazets.ru/образец/Протокол
Советуем посмотреть также:
- Все документы по теме «Протокол»
- Протокол оптических измерений смонтированных участков волоконно-оптических линий передачи. Форма N 13
- Протокол осмотра места несчастного случая
- Протокол осмотра места происшествия
- Протокол осмотра территорий, помещений, документов, предметов при участии лица, в отношении которого осуществляется налоговая проверка
- Протокол осмотра принадлежащих юридическому лицу или индивидуальному предпринимателю помещений, территорий и находящихся там вещей и документов, составленный ввиду выявления административного правонарушения территориальными органами Россельхознадзора
- Протокол осмотра принадлежащей юридическому лицу (индивидуальному предпринимателю) территории (объекта) на территории Московской области
- Протокол осмотра места совершения административного правонарушения в области дорожного движения (рекомендуемый образец)
- Протокол осмотра доказательств
- Протокол осмотра места несчастного случая (пример заполнения)
- Протокол открытого аукциона, составляемый при размещении заказов путем проведения торгов. Форма N А-П-7-2009
- Протокол отчетно-выборного (выборного) собрания (выборы старшего(ей) по подъезду) жителей города Лобня Московской области
Успешных юридических сделок! Команда «Редидок»