Протокол заседания военно-врачебной комиссии

                         ПРОТОКОЛ N ____

     ЗАСЕДАНИЯ ___________________ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ

                    (указать

                  наименование

                    комиссии)

                     "__" __________ 200_ г.

    1. Рассмотрено _______________________________ (указать номер,

                         (обращение, письмо,

                         жалоба, заявление)

дату документа, от кого поступил, по какому вопросу) _____________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    2. Рассмотрены  документы   (перечислить   все   рассмотренные

документы с указанием их даты, номера и т.п.):

    1) Документы о  прохождении  военной  службы  (военный  билет,

красноармейская книжка,  свидетельство об освобождении от воинской

обязанности,  боевая характеристика,  аттестации, копии наградного

листа к ордену (медали) и т.д.) __________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    2) Пенсионное дело N _________________________________________

                              (указать орган, осуществляющий

                                  пенсионное обеспечение)

__________________________________________________________________

    3) Личное дело N _____________________________________________

    4) Свидетельство о болезни (справка) ВВК (ВК) ________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

     (указать номер, число, месяц, год составления документа,

                     наименование учреждения)

__________________________________________________________________

    5) Медицинская книжка за период с ____________ по ____________

                                      (месяц, год)    (месяц, год)

    6) Другие  медицинские  документы  (история болезни,  выписной

эпикриз и т.д.)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    7) Справка архива ____________________________________________

                           (указать архив, N и дату справки)

    8) Акт  судебно-медицинской  экспертизы  N ___ от "__" _______

20__ г.

__________________________________________________________________

                (указать наименование учреждения,

                     проводившего экспертизу)

    9) Другие документы (показания свидетелей,  справка бюро МСЭ и

т.д.) ____________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    3. Установлено:

Фамилия __________________________________________________________

Имя _________________________ Отчество ___________________________

Дата рождения ___________ Воинское звание ________________________

Данные о прохождении военной службы в Вооруженных Силах:

__________________________________________________________________

         (указать день, месяц, год поступления на военную

        службу, кем призван или отобран, период участия в

__________________________________________________________________

        боевых действиях (время вхождения частей в состав

                  действующей армии с указанием

__________________________________________________________________

      N страниц и N перечней Генерального штаба Вооруженных

                 Сил), в вооруженных конфликтах,

__________________________________________________________________

            в работах по ликвидации последствий аварии

                   на Чернобыльской АЭС и т.д.)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    4. Дата и основание увольнения:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    5. Обоснование заключения ВВК:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    Врач ________________________________________

    Заключение ________________________ военно-врачебной комиссии:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    6. Результаты голосования членов комиссии:

    "ЗА"     - _________

    "ПРОТИВ" - _________

    (Особое мнение членов комиссии прилагается к протоколу)

Председатель комиссии ____________________________________________

                           (воинское звание, подпись, инициал

                                     имени, фамилия)

Члены комиссии ___________________________________________________

               (воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)

    Заключение __________ ВВК отправлено _________________________

__________________________________________________________________

                  (указать адрес, дату, исх. N)