Протокол заявления о совершении административного правонарушения, поступившего в таможенные органы Российской Федерации

                  ФЕДЕРАЛЬНАЯ ТАМОЖЕННАЯ СЛУЖБА

                             ПРОТОКОЛ

     заявления о совершении административного правонарушения

"__" __________ 200_ г.                  _________________________

                                            (место составления)

__________________________________________________________________

      (должность, таможенный орган, фамилия и инициалы лица,

                      составившего протокол)

в соответствии с  требованиями  статьей  28.1 КоАП  России  принял

заявление от

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________

2. Число, месяц, год рождения ____________________________________

3. Место рождения ________________________________________________

4. Место жительства и (или) регистрации __________________________

   телефон _______________________________________________________

5. Гражданство ___________________________________________________

6. Родной язык ___________________________________________________

7. Образование ___________________________________________________

8. Место работы, должность, телефон ______________________________

__________________________________________________________________

9. Сведения о документе, удостоверяющем личность _________________

__________________________________________________________________

Заявитель сообщил следующее: _____________________________________

                               (сообщение излагается от первого

__________________________________________________________________

  лица, по возможности дословно, а также излагаются поставленные

__________________________________________________________________

              опрашиваемому вопросы и ответы на них)

__________________________________________________________________

Записано  правильно, дополнений и замечаний не поступило/поступило

(ненужное вычеркнуть) ____________________________________________

                             (если имеются, то какие именно)

Лицо, заявившее о совершении

административного правонарушения ____________  ___________________

                                   (подпись)       (инициалы и

                                                     фамилия)

Должностное лицо таможенного

органа                           ____________  ___________________

                                   (подпись)       (инициалы и

                                                     фамилия)