Подготовка юридических документов и юридическая консультация в Москве
29 марта 2024 года

Реестр пациентов из числа прикрепленного контингента Федерального медико-биологического агентства России, нуждающихся в высокотехнологичной медицинской помощи

Раздел документа: Образцы документов , Реестр

Реестр

пациентов из числа прикрепленного контингента ФМБА России,

нуждающихся в высокотехнологичной медицинской помощи



по состоянию на 01 октября 2007 г. _______________________________
                                            (дата)
Наименование ФГУЗ ________________________________________________
Адрес ____________________________________________________________
Ответственный исполнитель ________________________________________
                                  (Ф.И.О., должность)
Контактный телефон _______________________________________________
                                   (код, номер)


----T-----T-----------T-------------T-----------T---T-----T----------------T---------T---------T-------T-------T-------T-------T-----¬
¦ N ¦     ¦Профиль ВМП¦   Вид ВМП   ¦ Фамилия,  ¦пол¦Воз- ¦ Домашний адрес ¦Контак-  ¦  Место  ¦Дата   ¦Дата   ¦Наиме- ¦Дата   ¦При- ¦
¦п/п¦     ¦           ¦             ¦   имя,    ¦(м/¦раст ¦                ¦тный     ¦ работы/ ¦внесе- ¦направ-¦нование¦выбы-  ¦чина ¦
¦   ¦     ¦           ¦             ¦ отчество  ¦ж) ¦(чис-¦                ¦телефон  ¦  место  ¦ния    ¦ления  ¦ФСМУ   ¦тия    ¦выбы-¦
¦   ¦     +-------T---+---------T---+ пациента  ¦   ¦ло   ¦                ¦пациента ¦  учебы  ¦паци-  ¦на ВМП ¦ФМБА   ¦паци-  ¦тия  ¦
¦   ¦     ¦наиме- ¦код¦наимено- ¦код¦(полностью)¦   ¦пол- ¦                ¦         ¦         ¦ента в ¦       ¦России,¦ента   ¦из   ¦
¦   ¦     ¦нование¦   ¦вание    ¦   ¦/Количество¦   ¦ных  ¦                ¦         ¦         ¦реестр ¦       ¦оказы- ¦из     ¦реес-¦
¦   ¦     ¦       ¦   ¦         ¦   ¦ пациентов ¦   ¦лет) ¦                ¦         ¦         ¦нужда- ¦       ¦вающее ¦реес-  ¦тра  ¦
¦   ¦     ¦       ¦   ¦         ¦   ¦    <*>    ¦   ¦     ¦                ¦         ¦         ¦ющихся ¦       ¦ВМП    ¦тра    ¦     ¦
¦   ¦     ¦       ¦   ¦         ¦   ¦           ¦   ¦     ¦                ¦         ¦         ¦в ВМП  ¦       ¦       ¦       ¦     ¦
+---+-----+-------+---+---------+---+-----------+---+-----+----------------+---------+---------+-------+-------+-------+-------+-----+
¦1. ¦     ¦Абдоми-¦ 1 ¦Резекция ¦ 1 ¦           ¦   ¦     ¦                ¦         ¦         ¦       ¦       ¦       ¦       ¦     ¦
¦   ¦     ¦нальная¦   ¦головки  ¦   ¦           ¦   ¦     ¦                ¦         ¦         ¦       ¦       ¦       ¦       ¦     ¦
¦   ¦     ¦хирур- ¦   ¦поджелу- ¦   ¦           ¦   ¦     ¦                ¦         ¦         ¦       ¦       ¦       ¦       ¦     ¦
¦   ¦     ¦гия    ¦   ¦дочной   ¦   ¦           ¦   ¦     ¦                ¦         ¦         ¦       ¦       ¦       ¦       ¦     ¦
¦   ¦     ¦       ¦   ¦железы с ¦   ¦           ¦   ¦     ¦                ¦         ¦         ¦       ¦       ¦       ¦       ¦     ¦
¦   ¦     ¦       ¦   ¦сохра-   ¦   ¦           ¦   ¦     ¦                ¦         ¦         ¦       ¦       ¦       ¦       ¦     ¦
¦   ¦     ¦       ¦   ¦нением   ¦   ¦           ¦   ¦     ¦                ¦         ¦         ¦       ¦       ¦       ¦       ¦     ¦
¦   ¦     ¦       ¦   ¦двенад-  ¦   ¦           ¦   ¦     ¦                ¦         ¦         ¦       ¦       ¦       ¦       ¦     ¦
¦   ¦     ¦       ¦   ¦цатипер- ¦   ¦           ¦   ¦     ¦                ¦         ¦         ¦       ¦       ¦       ¦       ¦     ¦
¦   ¦     ¦       ¦   ¦стной    ¦   ¦           ¦   ¦     ¦                ¦         ¦         ¦       ¦       ¦       ¦       ¦     ¦
¦   ¦     ¦       ¦   ¦кишки    ¦   ¦           ¦   ¦     ¦                ¦         ¦         ¦       ¦       ¦       ¦       ¦     ¦
¦   ¦     ¦       ¦   ¦(атипич- ¦   ¦           ¦   ¦     ¦                ¦         ¦         ¦       ¦       ¦       ¦       ¦     ¦
¦   ¦     ¦       ¦   ¦ная)     ¦   ¦           ¦   ¦     ¦                ¦         ¦         ¦       ¦       ¦       ¦       ¦     ¦
+---+-----+-------+---+---------+---+-----------+---+-----+----------------+---------+---------+-------+-------+-------+-------+-----+
¦   ¦     ¦       ¦   ¦         ¦   ¦Иванов Иван¦ м ¦ 57  ¦г. Электросталь,¦8 495 355¦ФГУП     ¦октябрь¦05 июня¦КБ N 83¦15 июля¦про- ¦
¦   ¦     ¦       ¦   ¦         ¦   ¦Иванович   ¦   ¦     ¦ул. Заводская,  ¦02 02    ¦"Факел"  ¦2005 г.¦2007 г.¦       ¦2007 г.¦лечен¦
¦   ¦     ¦       ¦   ¦         ¦   ¦           ¦   ¦     ¦д. 15, кв. 8    ¦         ¦         ¦       ¦       ¦       ¦       ¦     ¦
+---+-----+-------+---+---------+---+-----------+---+-----+----------------+---------+---------+-------+-------+-------+-------+-----+
¦   ¦     ¦       ¦   ¦         ¦   ¦Николаев   ¦ м ¦ 65  ¦г. Электросталь,¦8 495 380¦пенсионер¦май    ¦       ¦       ¦       ¦     ¦
¦   ¦     ¦       ¦   ¦         ¦   ¦Петр       ¦   ¦     ¦ул. Центральная,¦04 50    ¦         ¦2006 г.¦       ¦       ¦       ¦     ¦
¦   ¦     ¦       ¦   ¦         ¦   ¦Иванович   ¦   ¦     ¦д. 4            ¦         ¦         ¦       ¦       ¦       ¦       ¦     ¦
+---+-----+-------+---+---------+---+-----------+---+-----+----------------+---------+---------+-------+-------+-------+-------+-----+
¦   ¦     ¦       ¦   ¦         ¦   ¦Сидорова   ¦ ж ¦ 70  ¦г. Электросталь,¦8 495 320¦пенсионер¦май    ¦       ¦       ¦       ¦     ¦
¦   ¦     ¦       ¦   ¦         ¦   ¦Мария      ¦   ¦     ¦ул. Озерная,    ¦45 89    ¦         ¦2004 г.¦       ¦       ¦       ¦     ¦
¦   ¦     ¦       ¦   ¦         ¦   ¦Петровна   ¦   ¦     ¦д. 3, кв. 45    ¦         ¦         ¦       ¦       ¦       ¦       ¦     ¦
+---+-----+-------+---+---------+---+-----------+---+-----+----------------+---------+---------+-------+-------+-------+-------+-----+
¦    итого¦Абдоми-¦ 1 ¦Резекция ¦ 1 ¦     2     ¦   ¦     ¦                ¦         ¦         ¦       ¦       ¦       ¦       ¦     ¦
¦         ¦нальная¦   ¦головки  ¦ 7 ¦           ¦   ¦     ¦                ¦         ¦         ¦       ¦       ¦       ¦       ¦     ¦
¦         ¦хирур- ¦   ¦поджелу- ¦   ¦           ¦   ¦     ¦                ¦         ¦         ¦       ¦       ¦       ¦       ¦     ¦
¦         ¦гия    ¦   ¦дочной   ¦   ¦           ¦   ¦     ¦                ¦         ¦         ¦       ¦       ¦       ¦       ¦     ¦
¦         ¦       ¦   ¦железы с ¦   ¦           ¦   ¦     ¦                ¦         ¦         ¦       ¦       ¦       ¦       ¦     ¦
¦         ¦       ¦   ¦сохране- ¦   ¦           ¦   ¦     ¦                ¦         ¦         ¦       ¦       ¦       ¦       ¦     ¦
¦         ¦       ¦   ¦нием     ¦   ¦           ¦   ¦     ¦                ¦         ¦         ¦       ¦       ¦       ¦       ¦     ¦
¦         ¦       ¦   ¦двенадца-¦   ¦           ¦   ¦     ¦                ¦         ¦         ¦       ¦       ¦       ¦       ¦     ¦
¦         ¦       ¦   ¦типерст- ¦   ¦           ¦   ¦     ¦                ¦         ¦         ¦       ¦       ¦       ¦       ¦     ¦
¦         ¦       ¦   ¦ной кишки¦   ¦           ¦   ¦     ¦                ¦         ¦         ¦       ¦       ¦       ¦       ¦     ¦
¦         ¦       ¦   ¦(атипич- ¦   ¦           ¦   ¦     ¦                ¦         ¦         ¦       ¦       ¦       ¦       ¦     ¦
¦         ¦       ¦   ¦ная)     ¦   ¦           ¦   ¦     ¦                ¦         ¦         ¦       ¦       ¦       ¦       ¦     ¦
+---T-----+-------+---+---------+---+-----------+---+-----+----------------+---------+---------+-------+-------+-------+-------+-----+
¦2. ¦     ¦Абдоми-¦ 1 ¦Продоль- ¦ 2 ¦Звягинцев  ¦ м ¦ 75  ¦г.Электросталь, ¦8 495 325¦пенсионер¦январь ¦       ¦       ¦сен-   ¦умер ¦
¦   ¦     ¦нальная¦   ¦ная      ¦   ¦Николай    ¦   ¦     ¦ул. Северная,   ¦06 07    ¦         ¦2007г. ¦       ¦       ¦тябрь  ¦     ¦
¦   ¦     ¦хирур- ¦   ¦панкреа- ¦   ¦Петрович   ¦   ¦     ¦д. 44, кв. 3    ¦         ¦         ¦       ¦       ¦       ¦2007 г.¦     ¦
¦   ¦     ¦гия    ¦   ¦тоеюнос- ¦   ¦           ¦   ¦     ¦                ¦         ¦         ¦       ¦       ¦       ¦       ¦     ¦
¦   ¦     ¦       ¦   ¦томия    ¦   ¦           ¦   ¦     ¦                ¦         ¦         ¦       ¦       ¦       ¦       ¦     ¦
+---+-----+-------+---+---------+---+-----------+---+-----+----------------+---------+---------+-------+-------+-------+-------+-----+
¦    итого¦Абдоми-¦ 1 ¦Продоль- ¦ 2 ¦     1     ¦   ¦     ¦                ¦         ¦         ¦       ¦       ¦       ¦       ¦     ¦
¦         ¦нальная¦   ¦ная      ¦   ¦           ¦   ¦     ¦                ¦         ¦         ¦       ¦       ¦       ¦       ¦     ¦
¦         ¦хирур- ¦   ¦панкреа- ¦   ¦           ¦   ¦     ¦                ¦         ¦         ¦       ¦       ¦       ¦       ¦     ¦
¦         ¦гия    ¦   ¦тоеюнос- ¦   ¦           ¦   ¦     ¦                ¦         ¦         ¦       ¦       ¦       ¦       ¦     ¦
¦         ¦       ¦   ¦томия    ¦   ¦           ¦   ¦     ¦                ¦         ¦         ¦       ¦       ¦       ¦       ¦     ¦
+---T-----+-------+---+---------+---+-----------+---+-----+----------------+---------+---------+-------+-------+-------+-------+-----+
¦   ¦     ¦       ¦   ¦         ¦   ¦           ¦   ¦     ¦                ¦         ¦         ¦       ¦       ¦       ¦       ¦     ¦
+---+-----+-------+---+---------+---+-----------+---+-----+----------------+---------+---------+-------+-------+-------+-------+-----+
¦3. ¦итого¦Абдоми-¦ 1 ¦Дисталь- ¦ 3 ¦     0     ¦   ¦     ¦                ¦         ¦         ¦       ¦       ¦       ¦       ¦     ¦
¦   ¦     ¦нальная¦   ¦ная      ¦   ¦           ¦   ¦     ¦                ¦         ¦         ¦       ¦       ¦       ¦       ¦     ¦
¦   ¦     ¦хирур- ¦   ¦резекция ¦   ¦           ¦   ¦     ¦                ¦         ¦         ¦       ¦       ¦       ¦       ¦     ¦
¦   ¦     ¦гия    ¦   ¦поджелу- ¦   ¦           ¦   ¦     ¦                ¦         ¦         ¦       ¦       ¦       ¦       ¦     ¦
¦   ¦     ¦       ¦   ¦дочной   ¦   ¦           ¦   ¦     ¦                ¦         ¦         ¦       ¦       ¦       ¦       ¦     ¦
¦   ¦     ¦       ¦   ¦железы   ¦   ¦           ¦   ¦     ¦                ¦         ¦         ¦       ¦       ¦       ¦       ¦     ¦
+---+-----+-------+---+---------+---+-----------+---+-----+----------------+---------+---------+-------+-------+-------+-------+-----+
¦4. ¦итого¦Абдоми-¦ 1 ¦Срединная¦ 4 ¦     0     ¦   ¦     ¦                ¦         ¦         ¦       ¦       ¦       ¦       ¦     ¦
¦   ¦     ¦нальная¦   ¦резекция ¦   ¦           ¦   ¦     ¦                ¦         ¦         ¦       ¦       ¦       ¦       ¦     ¦
¦   ¦     ¦хирур- ¦   ¦поджелу- ¦   ¦           ¦   ¦     ¦                ¦         ¦         ¦       ¦       ¦       ¦       ¦     ¦
¦   ¦     ¦гия    ¦   ¦дочной   ¦   ¦           ¦   ¦     ¦                ¦         ¦         ¦       ¦       ¦       ¦       ¦     ¦
¦   ¦     ¦       ¦   ¦железы   ¦   ¦           ¦   ¦     ¦                ¦         ¦         ¦       ¦       ¦       ¦       ¦     ¦
¦   ¦     ¦       ¦   ¦(атипич- ¦   ¦           ¦   ¦     ¦                ¦         ¦         ¦       ¦       ¦       ¦       ¦     ¦
¦   ¦     ¦       ¦   ¦ная      ¦   ¦           ¦   ¦     ¦                ¦         ¦         ¦       ¦       ¦       ¦       ¦     ¦
¦   ¦     ¦       ¦   ¦резекция)¦   ¦           ¦   ¦     ¦                ¦         ¦         ¦       ¦       ¦       ¦       ¦     ¦
+---+-----+-------+---+---------+---+-----------+---+-----+----------------+---------+---------+-------+-------+-------+-------+-----+
¦...¦ ... ¦  ...  ¦...¦   ...   ¦...¦    ...    ¦   ¦ ... ¦      ...       ¦   ...   ¦         ¦  ...  ¦       ¦       ¦  ...  ¦ ... ¦
+---+-----+-------+---+---------+---+-----------+---+-----+----------------+---------+---------+-------+-------+-------+-------+-----+
¦33.¦     ¦Абдоми-¦ 1 ¦Удаление ¦33 ¦     0     ¦   ¦     ¦                ¦         ¦         ¦       ¦       ¦       ¦       ¦     ¦
¦   ¦     ¦нальная¦   ¦тератомы ¦   ¦           ¦   ¦     ¦                ¦         ¦         ¦       ¦       ¦       ¦       ¦     ¦
¦   ¦     ¦хирур- ¦   ¦         ¦   ¦           ¦   ¦     ¦                ¦         ¦         ¦       ¦       ¦       ¦       ¦     ¦
¦   ¦     ¦гия    ¦   ¦         ¦   ¦           ¦   ¦     ¦                ¦         ¦         ¦       ¦       ¦       ¦       ¦     ¦
+---+-----+-------+---+---------+---+-----------+---+-----+----------------+---------+---------+-------+-------+-------+-------+-----+
¦   ¦ВСЕГО¦Абдоми-¦ 1 ¦         ¦   ¦     4     ¦   ¦     ¦                ¦         ¦         ¦       ¦       ¦       ¦       ¦     ¦
¦   ¦по   ¦нальная¦   ¦         ¦   ¦           ¦   ¦     ¦                ¦         ¦         ¦       ¦       ¦       ¦       ¦     ¦
¦   ¦про- ¦хирур- ¦   ¦         ¦   ¦           ¦   ¦     ¦                ¦         ¦         ¦       ¦       ¦       ¦       ¦     ¦
¦   ¦филю:¦гия    ¦   ¦         ¦   ¦           ¦   ¦     ¦                ¦         ¦         ¦       ¦       ¦       ¦       ¦     ¦
+---+-----+-------+---+---------+---+-----------+---+-----+----------------+---------+---------+-------+-------+-------+-------+-----+
¦34.¦     ¦Акушер-¦ 2 ¦Заполня- ¦   ¦           ¦   ¦     ¦                ¦         ¦         ¦       ¦       ¦       ¦       ¦     ¦
¦   ¦     ¦ство и ¦   ¦ется     ¦   ¦           ¦   ¦     ¦                ¦         ¦         ¦       ¦       ¦       ¦       ¦     ¦
¦   ¦     ¦гинеко-¦   ¦анало-   ¦   ¦           ¦   ¦     ¦                ¦         ¦         ¦       ¦       ¦       ¦       ¦     ¦
¦   ¦     ¦логия  ¦   ¦гично    ¦   ¦           ¦   ¦     ¦                ¦         ¦         ¦       ¦       ¦       ¦       ¦     ¦
¦   ¦     ¦       ¦   ¦профилю  ¦   ¦           ¦   ¦     ¦                ¦         ¦         ¦       ¦       ¦       ¦       ¦     ¦
¦   ¦     ¦       ¦   ¦"Абдоми- ¦   ¦           ¦   ¦     ¦                ¦         ¦         ¦       ¦       ¦       ¦       ¦     ¦
¦   ¦     ¦       ¦   ¦нальная  ¦   ¦           ¦   ¦     ¦                ¦         ¦         ¦       ¦       ¦       ¦       ¦     ¦
¦   ¦     ¦       ¦   ¦хирур-   ¦   ¦           ¦   ¦     ¦                ¦         ¦         ¦       ¦       ¦       ¦       ¦     ¦
¦   ¦     ¦       ¦   ¦гия",    ¦   ¦           ¦   ¦     ¦                ¦         ¦         ¦       ¦       ¦       ¦       ¦     ¦
¦   ¦     ¦       ¦   ¦номер    ¦   ¦           ¦   ¦     ¦                ¦         ¦         ¦       ¦       ¦       ¦       ¦     ¦
¦   ¦     ¦       ¦   ¦вида ВМП ¦   ¦           ¦   ¦     ¦                ¦         ¦         ¦       ¦       ¦       ¦       ¦     ¦
¦   ¦     ¦       ¦   ¦с 34 по  ¦   ¦           ¦   ¦     ¦                ¦         ¦         ¦       ¦       ¦       ¦       ¦     ¦
¦   ¦     ¦       ¦   ¦50       ¦   ¦           ¦   ¦     ¦                ¦         ¦         ¦       ¦       ¦       ¦       ¦     ¦
+---+-----+-------+---+---------+---+-----------+---+-----+----------------+---------+---------+-------+-------+-------+-------+-----+
¦...¦ ... ¦  ...  ¦...¦   ...   ¦...¦    ...    ¦   ¦ ... ¦      ...       ¦   ...   ¦         ¦  ...  ¦       ¦       ¦  ...  ¦ ... ¦
+---+-----+-------+---+---------+---+-----------+---+-----+----------------+---------+---------+-------+-------+-------+-------+-----+
¦   ¦ВСЕГО¦Акушер-¦   ¦         ¦   ¦     5     ¦   ¦     ¦                ¦         ¦         ¦       ¦       ¦       ¦       ¦     ¦
¦   ¦по   ¦ство и ¦   ¦         ¦   ¦           ¦   ¦     ¦                ¦         ¦         ¦       ¦       ¦       ¦       ¦     ¦
¦   ¦про- ¦гинеко-¦   ¦         ¦   ¦           ¦   ¦     ¦                ¦         ¦         ¦       ¦       ¦       ¦       ¦     ¦
¦   ¦филю:¦логия  ¦   ¦         ¦   ¦           ¦   ¦     ¦                ¦         ¦         ¦       ¦       ¦       ¦       ¦     ¦
+---+-----+-------+---+---------+---+-----------+---+-----+----------------+---------+---------+-------+-------+-------+-------+-----+
¦...¦ ... ¦  ...  ¦...¦   ...   ¦...¦    ...    ¦   ¦ ... ¦      ...       ¦   ...   ¦         ¦  ...  ¦       ¦       ¦  ...  ¦ ... ¦
+---+-----+-------+---+---------+---+-----------+---+-----+----------------+---------+---------+-------+-------+-------+-------+-----+
¦   ¦ВСЕГО¦       ¦   ¦         ¦   ¦    44     ¦   ¦     ¦                ¦         ¦         ¦       ¦       ¦       ¦       ¦     ¦
¦   ¦по   ¦       ¦   ¦         ¦   ¦           ¦   ¦     ¦                ¦         ¦         ¦       ¦       ¦       ¦       ¦     ¦
¦   ¦ФГУЗ:¦       ¦   ¦         ¦   ¦           ¦   ¦     ¦                ¦         ¦         ¦       ¦       ¦       ¦       ¦     ¦
L---+-----+-------+---+---------+---+-----------+---+-----+----------------+---------+---------+-------+-------+-------+-------+------


Примечание:

1. Заполнение реестра производить по всем профилям и видам ВМП согласно приказа Минздравсоцразвития России от 07.05.07. N 320.

--------------------------------

<*> Подсчет итогового количества пациентов, нуждающихся в ВМП, производить без учета выбывших пациентов.







Источник документов раздела «Реестр»: http://dogovor-obrazets.ru/образец/Реестр

Советуем посмотреть также:

Успешных юридических сделок! Команда «Редидок»