Реестр пациентов из числа прикрепленного контингента Федерального медико-биологического агентства России, нуждающихся в высокотехнологичной медицинской помощи
Раздел документа: Образцы документов , Реестр
Реестр
пациентов из числа прикрепленного контингента ФМБА России,
нуждающихся в высокотехнологичной медицинской помощи
по состоянию на 01 октября 2007 г. _______________________________
(дата)
Наименование ФГУЗ ________________________________________________
Адрес ____________________________________________________________
Ответственный исполнитель ________________________________________
(Ф.И.О., должность)
Контактный телефон _______________________________________________
(код, номер)
----T-----T-----------T-------------T-----------T---T-----T----------------T---------T---------T-------T-------T-------T-------T-----¬
¦ N ¦ ¦Профиль ВМП¦ Вид ВМП ¦ Фамилия, ¦пол¦Воз- ¦ Домашний адрес ¦Контак- ¦ Место ¦Дата ¦Дата ¦Наиме- ¦Дата ¦При- ¦
¦п/п¦ ¦ ¦ ¦ имя, ¦(м/¦раст ¦ ¦тный ¦ работы/ ¦внесе- ¦направ-¦нование¦выбы- ¦чина ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ отчество ¦ж) ¦(чис-¦ ¦телефон ¦ место ¦ния ¦ления ¦ФСМУ ¦тия ¦выбы-¦
¦ ¦ +-------T---+---------T---+ пациента ¦ ¦ло ¦ ¦пациента ¦ учебы ¦паци- ¦на ВМП ¦ФМБА ¦паци- ¦тия ¦
¦ ¦ ¦наиме- ¦код¦наимено- ¦код¦(полностью)¦ ¦пол- ¦ ¦ ¦ ¦ента в ¦ ¦России,¦ента ¦из ¦
¦ ¦ ¦нование¦ ¦вание ¦ ¦/Количество¦ ¦ных ¦ ¦ ¦ ¦реестр ¦ ¦оказы- ¦из ¦реес-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ пациентов ¦ ¦лет) ¦ ¦ ¦ ¦нужда- ¦ ¦вающее ¦реес- ¦тра ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ <*> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ющихся ¦ ¦ВМП ¦тра ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в ВМП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----+-------+---+---------+---+-----------+---+-----+----------------+---------+---------+-------+-------+-------+-------+-----+
¦1. ¦ ¦Абдоми-¦ 1 ¦Резекция ¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦нальная¦ ¦головки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦хирур- ¦ ¦поджелу- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦гия ¦ ¦дочной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦железы с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦сохра- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦нением ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦двенад- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦цатипер- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦стной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦кишки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(атипич- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ная) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----+-------+---+---------+---+-----------+---+-----+----------------+---------+---------+-------+-------+-------+-------+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Иванов Иван¦ м ¦ 57 ¦г. Электросталь,¦8 495 355¦ФГУП ¦октябрь¦05 июня¦КБ N 83¦15 июля¦про- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Иванович ¦ ¦ ¦ул. Заводская, ¦02 02 ¦"Факел" ¦2005 г.¦2007 г.¦ ¦2007 г.¦лечен¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦д. 15, кв. 8 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----+-------+---+---------+---+-----------+---+-----+----------------+---------+---------+-------+-------+-------+-------+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Николаев ¦ м ¦ 65 ¦г. Электросталь,¦8 495 380¦пенсионер¦май ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Петр ¦ ¦ ¦ул. Центральная,¦04 50 ¦ ¦2006 г.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Иванович ¦ ¦ ¦д. 4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----+-------+---+---------+---+-----------+---+-----+----------------+---------+---------+-------+-------+-------+-------+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Сидорова ¦ ж ¦ 70 ¦г. Электросталь,¦8 495 320¦пенсионер¦май ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Мария ¦ ¦ ¦ул. Озерная, ¦45 89 ¦ ¦2004 г.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Петровна ¦ ¦ ¦д. 3, кв. 45 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----+-------+---+---------+---+-----------+---+-----+----------------+---------+---------+-------+-------+-------+-------+-----+
¦ итого¦Абдоми-¦ 1 ¦Резекция ¦ 1 ¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦нальная¦ ¦головки ¦ 7 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦хирур- ¦ ¦поджелу- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦гия ¦ ¦дочной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦железы с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦сохране- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦нием ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦двенадца-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦типерст- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ной кишки¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦(атипич- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ная) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---T-----+-------+---+---------+---+-----------+---+-----+----------------+---------+---------+-------+-------+-------+-------+-----+
¦2. ¦ ¦Абдоми-¦ 1 ¦Продоль- ¦ 2 ¦Звягинцев ¦ м ¦ 75 ¦г.Электросталь, ¦8 495 325¦пенсионер¦январь ¦ ¦ ¦сен- ¦умер ¦
¦ ¦ ¦нальная¦ ¦ная ¦ ¦Николай ¦ ¦ ¦ул. Северная, ¦06 07 ¦ ¦2007г. ¦ ¦ ¦тябрь ¦ ¦
¦ ¦ ¦хирур- ¦ ¦панкреа- ¦ ¦Петрович ¦ ¦ ¦д. 44, кв. 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2007 г.¦ ¦
¦ ¦ ¦гия ¦ ¦тоеюнос- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦томия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----+-------+---+---------+---+-----------+---+-----+----------------+---------+---------+-------+-------+-------+-------+-----+
¦ итого¦Абдоми-¦ 1 ¦Продоль- ¦ 2 ¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦нальная¦ ¦ная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦хирур- ¦ ¦панкреа- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦гия ¦ ¦тоеюнос- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦томия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---T-----+-------+---+---------+---+-----------+---+-----+----------------+---------+---------+-------+-------+-------+-------+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----+-------+---+---------+---+-----------+---+-----+----------------+---------+---------+-------+-------+-------+-------+-----+
¦3. ¦итого¦Абдоми-¦ 1 ¦Дисталь- ¦ 3 ¦ 0 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦нальная¦ ¦ная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦хирур- ¦ ¦резекция ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦гия ¦ ¦поджелу- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦дочной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦железы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----+-------+---+---------+---+-----------+---+-----+----------------+---------+---------+-------+-------+-------+-------+-----+
¦4. ¦итого¦Абдоми-¦ 1 ¦Срединная¦ 4 ¦ 0 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦нальная¦ ¦резекция ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦хирур- ¦ ¦поджелу- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦гия ¦ ¦дочной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦железы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(атипич- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦резекция)¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----+-------+---+---------+---+-----------+---+-----+----------------+---------+---------+-------+-------+-------+-------+-----+
¦...¦ ... ¦ ... ¦...¦ ... ¦...¦ ... ¦ ¦ ... ¦ ... ¦ ... ¦ ¦ ... ¦ ¦ ¦ ... ¦ ... ¦
+---+-----+-------+---+---------+---+-----------+---+-----+----------------+---------+---------+-------+-------+-------+-------+-----+
¦33.¦ ¦Абдоми-¦ 1 ¦Удаление ¦33 ¦ 0 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦нальная¦ ¦тератомы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦хирур- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦гия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----+-------+---+---------+---+-----------+---+-----+----------------+---------+---------+-------+-------+-------+-------+-----+
¦ ¦ВСЕГО¦Абдоми-¦ 1 ¦ ¦ ¦ 4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦по ¦нальная¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦про- ¦хирур- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦филю:¦гия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----+-------+---+---------+---+-----------+---+-----+----------------+---------+---------+-------+-------+-------+-------+-----+
¦34.¦ ¦Акушер-¦ 2 ¦Заполня- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ство и ¦ ¦ется ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦гинеко-¦ ¦анало- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦логия ¦ ¦гично ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦профилю ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦"Абдоми- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦нальная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦хирур- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦гия", ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦вида ВМП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦с 34 по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦50 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----+-------+---+---------+---+-----------+---+-----+----------------+---------+---------+-------+-------+-------+-------+-----+
¦...¦ ... ¦ ... ¦...¦ ... ¦...¦ ... ¦ ¦ ... ¦ ... ¦ ... ¦ ¦ ... ¦ ¦ ¦ ... ¦ ... ¦
+---+-----+-------+---+---------+---+-----------+---+-----+----------------+---------+---------+-------+-------+-------+-------+-----+
¦ ¦ВСЕГО¦Акушер-¦ ¦ ¦ ¦ 5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦по ¦ство и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦про- ¦гинеко-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦филю:¦логия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----+-------+---+---------+---+-----------+---+-----+----------------+---------+---------+-------+-------+-------+-------+-----+
¦...¦ ... ¦ ... ¦...¦ ... ¦...¦ ... ¦ ¦ ... ¦ ... ¦ ... ¦ ¦ ... ¦ ¦ ¦ ... ¦ ... ¦
+---+-----+-------+---+---------+---+-----------+---+-----+----------------+---------+---------+-------+-------+-------+-------+-----+
¦ ¦ВСЕГО¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 44 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ФГУЗ:¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+-----+-------+---+---------+---+-----------+---+-----+----------------+---------+---------+-------+-------+-------+-------+------
Примечание:
1. Заполнение реестра производить по всем профилям и видам ВМП согласно приказа Минздравсоцразвития России от 07.05.07. N 320.
--------------------------------
<*> Подсчет итогового количества пациентов, нуждающихся в ВМП, производить без учета выбывших пациентов.
Источник документов раздела «Реестр»: http://dogovor-obrazets.ru/образец/Реестр
Советуем посмотреть также:
- Все документы по теме «Реестр»
- Реестр перевозок работников ОАО "РЖД" в поездах пригородных пассажирских компаний от места жительства до места работы по пригородной пассажирской компании
- Реестр перевозок работников ОАО "РЖД" в поездах пригородных пассажирских компаний от места жительства до места учебы по пригородной пассажирской компании
- Реестр перевозок работников ОАО "РЖД" в поездах пригородных пассажирских компаний по личным надобностям по пригородной пассажирской компании
- Реестр перевозок военнослужащих в поездах пригородной пассажирской компании
- Реестр перевозок иных лиц, использующих транспортные требования ОАО "РЖД" на основании решения руководства ОАО "РЖД", в поездах пригородных пассажирских компаний по личным надобностям по пригородной пассажирской компании
- Реестр перевозочных документов на суммы сборов за оформление транзитной декларации по транзитным перевозкам грузов, переданных выходящей пограничной ж.д. ф-ла ОАО "РЖД
- Реестр перевозочных документов на суммы сборов за оформление транзитной декларации по импортным перевозкам грузов, выданным на ж.д. ф-ла ОАО "РЖД
- Реестр передаваемых сведений о земельных участках, признаваемых объектом налогообложения по земельному налогу
- Реестр передачи на согласование проекта нормативного правового акта или распорядительного документа в исполнительных органах государственной власти Московской области, государственных органах Московской области
- Реестр передачи постановлений по делам об административных правонарушениях на исполнение в подразделение
- Реестр передачи апелляционных (кассационных) жалоб в арбитражном суде Российской Федерации (первой, апелляционной и кассационной инстанциях)
Успешных юридических сделок! Команда «Редидок»