Реестр счетов на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан

                                  Реестр

                счетов на оплату проведенной дополнительной

                    диспансеризации работающих граждан

                       на _______________ 200_ года

                                                        КОДЫ

                                           Форма РД-1   по ОКУД ___________

  Учреждение-отправитель ____________________________   по ОКПО ___________

                          (Наименование учреждения)     по ОГРН ___________

  Организационно-правовая форма/

  форма собственности _______________________________   по ОКОПФ/

                                                        ОКФС ______________

  Учреждение-получатель _____________________________   по ОКПО ___________

                          (Наименование учреждения)     по ОГРН ___________

  Периодичность: ежемесячно, до 10 числа ____________   по ОКУД ___________

  Единица измерения (руб.) __________________________   по ОКЕИ 383

  Договор между ТФОМС и учреждением

  здравоохранения ___________________________________

                     (дата заключения договора и N)

----T-------T---T---------T-------T-----------T-------T------------T---------------------------------¬

¦ N ¦Фами-  ¦Пол¦Дата рож-¦Адрес  ¦N, серия   ¦Диагноз¦Норматив за-¦Даты проведения осмотров врачами-¦

¦п/п¦лия,   ¦м/ж¦дения,   ¦по мес-¦полиса ОМС ¦по МКБ-¦трат на про-¦  специалистами, лабораторных и  ¦

¦   ¦имя,   ¦   ¦число,   ¦ту ре- ¦и название ¦10 (ос-¦ведение до- ¦   функциональных исследований   ¦

¦   ¦отчест-¦   ¦месяц,   ¦гистра-¦СМО, выдав-¦новной)¦полнительной+-----T------T-----T------T-------+

¦   ¦во     ¦   ¦год      ¦ции    ¦шей полис  ¦       ¦диспансери- ¦     ¦      ¦     ¦      ¦       ¦

¦   ¦       ¦   ¦         ¦       ¦           ¦       ¦зации       ¦     ¦      ¦     ¦      ¦       ¦

+---+-------+---+---------+-------+-----------+-------+------------+-----+------+-----+------+-------+

¦ 1 ¦   2   ¦ 3 ¦    4    ¦   5   ¦     6     ¦   7   ¦      8     ¦  9  ¦  10  ¦ ... ¦  25  ¦  ...  ¦

+---+-------+---+---------+-------+-----------+-------+------------+-----+------+-----+------+-------+

¦   ¦       ¦   ¦         ¦       ¦           ¦       ¦            ¦     ¦      ¦     ¦      ¦       ¦

L---+-------+---+---------+-------+-----------+-------+------------+-----+------+-----+------+--------

    Руководитель учреждения   __________________________   ________________

                                       (Ф.И.О.)

    М.П.

    Главный бухгалтер         __________________________   ________________

                                       (Ф.И.О.)