Реестр счетов по оплате оказанной медицинской помощи (образец)
Раздел документа: Образцы документов , Реестр
Образец
РЕЕСТР СЧЕТОВ
по оплате оказанной медицинской помощи
Коды
Учреждение-отправитель _________________________
наименование учреждения по ОКУД ______
Учреждение-получатель ___________________________ по ОКПО ______
наименование учреждения по ОГРН ______
Периодичность: ежемесячно, 10 числа _____________ по ОКВЭД _____
Договор между органом исполнительной власти
субъекта Российской Федерации, ТФОМС и
учреждением здравоохранения _____________________
дата и N договора
----T--------T---T--------T-----------T--------T----------T--------T----------T------T------¬
¦ N ¦Фамилия,¦Пол¦ Дата ¦ Адрес по ¦N, серия¦Диагноз по¦Способы ¦Количество¦Тариф ¦Сумма ¦
¦п/п¦ имя, ¦м/ж¦рождения¦ месту ¦ полиса ¦ МКБ-10 ¦оплаты ¦единиц ¦(руб.,¦(руб.,¦
¦ ¦отчество¦ ¦ число, ¦регистрации¦ ОМС и ¦(основной)¦медицин-¦учета ¦коп.) ¦ коп.)¦
¦ ¦ ¦ ¦ месяц, ¦ ¦название¦ ¦ской ¦медицинс- ¦ ¦ (гр. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ год ¦ ¦ СМО, ¦ ¦помощи ¦кой помощи¦ ¦ 9 x ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦выдавшей¦ ¦ ¦ ¦ ¦ гр. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ полис ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 10) ¦
+---+--------+---+--------+-----------+--------+----------+--------+----------+------+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦
+---+--------+---+--------+-----------+--------+----------+--------+----------+------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+---+--------+-----------+--------+----------+--------+----------+------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+---+--------+-----------+--------+----------+--------+----------+------+------+
¦ ¦ ИТОГО ¦X ¦X ¦X ¦X ¦X ¦X ¦X ¦X ¦ ¦
L---+--------+---+--------+-----------+--------+----------+--------+----------+------+-------
Руководитель _____________ ______________________________
подпись расшифровка подписи
МП
Главный бухгалтер _____________ ______________________________
подпись расшифровка подписи
Источник документов раздела «Реестр»: http://dogovor-obrazets.ru/образец/Реестр
Советуем посмотреть также:
- Все документы по теме «Реестр»
- Реестр счетов-фактур, выставленных продавцами денатурированного этилового спирта, имеющими свидетельство на производство денатурированного этилового спирта
- Реестр счетов. Форма N 0401065
- Реестр талонов родовых сертификатов
- Реестр талонов N 3-1 (N 3-2) родовых сертификатов, предназначенных для оплаты услуг по медицинской помощи учреждениям здравоохранения, осуществляющим диспансерное (профилактическое) наблюдение детей за первые шесть месяцев диспансерного (профилактического) наблюдения детей, поставленных в течение первого года жизни в возрасте до 3 месяцев на диспансерный учет (для оплаты услуг по медицинской помощи детским поликлиникам за вторые шесть месяцев диспансерного (профилактического) наблюдения детей)
- Реестр таможенных деклараций, оформленных в соответствии с Приказом ГТК России от 26.03.2001 N 303
- Реестр товарно-транспортных накладных на принятое зерно с определением качества по среднесуточной пробе. Отраслевая форма N ЗПП-3
- Реестр транспортных средств (за исключением легковых автомобилей), используемых исключительно для целей соглашения о разделе продукции, и первичных учетных документов, подтверждающих фактическое использование транспортных средств
- Реестр требований кредиторов кредитной организации
- Реестр уведомлений
- Реестр удержаний из зарплаты сотрудников в погашение задолженности за проданные в кредит товары. Специализированная форма N 4-ТКр
- Реестр удостоверений государственных инспекторов Федеральной службы по надзору в сфере природопользования
Успешных юридических сделок! Команда «Редидок»