Сводный реестр рецептов на бесплатный и льготный отпуск. Форма N А-2.5
Раздел документа: Образцы документов , Реестр
Форма N А-2.5
Наименование организации _____________________________________________
Отдел ________________________________________________________________
СВОДНЫЙ РЕЕСТР РЕЦЕПТОВ
НА БЕСПЛАТНЫЙ И ЛЬГОТНЫЙ ОТПУСК
----T---T------T------T----------------------------------------------¬
¦ N ¦Код¦Номер,¦Серия ¦ Лекарственные ¦
¦п/п¦ЛПУ¦серия ¦или +----------------------------------------------+
¦ ¦ ¦полиса¦номер ¦ готовые ¦
¦ ¦ ¦ОМС ¦рецеп-+------T-------T------T------------------T-----+
¦ ¦ ¦ ¦та ¦коли- ¦ стои- ¦полная¦ из нее ¦дата ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦чество¦ мость ¦стои- +-----T-----T------+от- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦отпу- ¦ 1 упа-¦мость ¦бес- ¦опла-¦подле-¦пуска¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦щено ¦ ковки ¦лекар-¦плат-¦чено ¦жит ¦ле- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ства ¦но ¦паци-¦возме-¦карс-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ентом¦щению ¦тва ¦
+---+---+------+------+------+-------+------+-----+-----+------+-----+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦
L---+---+------+------+------+-------+------+-----+-----+------+------
---------------------------------------------------------------------¬
¦средства ¦
+--------------------------------------------------------------------+
¦индивидуальные ¦
+---------------------------------------------------------T----------+
¦стоимость ¦дата ¦
+---------------------------------------------------------+отпуска ¦
¦в том числе из нее ¦лекарства ¦
+--------T---------T--------T-------T-------T------T------+ ¦
¦медика- ¦тарифа за¦воды ¦полная ¦беспла-¦опла- ¦подле-¦ ¦
¦ментов и¦изготов- ¦дистил- ¦ ¦тно ¦чено ¦жит ¦ ¦
¦посуды ¦ление ¦лирован-¦ ¦ ¦паци- ¦возме-¦ ¦
¦ ¦ ¦ной ¦ ¦ ¦ентомм¦щению ¦ ¦
+--------+---------+--------+-------+-------+------+------+----------+
¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ 18 ¦ 19 ¦
L--------+---------+--------+-------+-------+------+------+-----------
1.
2.
3.
и т.д.
Итого:
Руководитель _________________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Бухгалтер _________________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Дата составления "___"_______________
Источник документов раздела «Реестр»: http://dogovor-obrazets.ru/образец/Реестр
Советуем посмотреть также:
- Все документы по теме «Реестр»
- Сводный реестр на оплату субсидий, предоставленных гражданам на жилищно-коммунальные услуги в г. Климовске Московской области
- Сводный реестр организаций-заемщиков по задолженности по централизованным кредитам и начисленным по ним процентам, погашенной банком Центральному банку Российской Федерации в разрезе отраслей и кредитных организаций
- Сводный реестр расходов на формирование и содержание федерального продовольственного интервенционного фонда
- Сводный реестр для расчета земельного налога бюджетных учреждений на 2007 год
- Сводный реестр по перечислению бюджетных средств в порядке поэтапного проведения расчетов по целевому погашению задолженности субъекта Российской Федерации за выполненные работы (услуги)
- Сводный реестр предельных объемов финансирования Пушкинского района Московской области
- Сводный реестр предельных объемов финансирования расходов в расчете на квартал в разрезе лицевых счетов распорядителей, лицевых счетов получателей по учету бюджетных средств Министерства финансов Московской области и кодов Бюджетной классификации Российской Федерации
- Сводный реестр заемщиков, получивших субсидии на компенсацию расходов по уплате процентов по коммерческим кредитам из федерального бюджета
- Сводный реестр заявок, принятых на аукцион
- Сводный реестр для перечисления денежных средств
- Сводный реестр накладных на поставку партии товаров, предназначенных для лечения больных злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей
Успешных юридических сделок! Команда «Редидок»