Бланк декларации-сертификата о происхождении товара. Форма N A (рус.)

-------------------------------T---------------------------------¬

¦1. Экспортер                  ¦N                                ¦

¦   (наименование экспортера,  ¦                                 ¦

¦   адрес, страна)             ¦    ОБЩАЯ СИСТЕМА ПРЕФЕРЕНЦИЙ    ¦

¦                              ¦СЕРТИФИКАТ О ПРОИСХОЖДЕНИИ ТОВАРА¦

¦                              ¦     (Декларация-сертификат)     ¦

¦                              ¦                                 ¦

¦                              ¦                                 ¦

¦                              ¦             ФОРМА A             ¦

¦                              ¦                                 ¦

¦                              ¦                                 ¦

¦                              ¦     Выдан в _______________     ¦

¦                              ¦                (страна)         ¦

+------------------------------+                                 ¦

¦2. Получатель                 ¦                                 ¦

¦   (наименование импортера,   ¦                                 ¦

¦   адрес, страна)             ¦                                 ¦

¦                              ¦      Смотри пояснения на обороте¦

+------------------------------+---------------------------------+

¦3. Средства транспорта        ¦4. Для официальных отметок       ¦

¦   и маршрут следования       ¦                                 ¦

¦   (насколько известно)       ¦                                 ¦

¦                              ¦                                 ¦

+----T--------------T---------T+------------T----------T---------+

¦5. N¦6. Обозначение¦7. Номера¦8. Критерии  ¦9. Вес    ¦10. Номер¦

¦    ¦и количество  ¦и вид    ¦происхождения¦брутто    ¦и дата   ¦

¦    ¦упаковок      ¦упаковок,¦(смотри      ¦или другие¦счета    ¦

¦    ¦              ¦описание ¦пояснения    ¦данные о  ¦         ¦

¦    ¦              ¦товаров  ¦на обороте)  ¦количестве¦         ¦

¦    ¦              ¦         ¦             ¦товара    ¦         ¦

¦    ¦              ¦         ¦             ¦          ¦         ¦

¦    ¦              ¦         ¦             ¦          ¦         ¦

¦    ¦              ¦         ¦             ¦          ¦         ¦

+----+--------------+---------+T------------+----------+---------+

¦11. Удостоверение             ¦12. Декларация экспортера        ¦

¦Настоящим удостоверяется, что ¦Нижеподписавшийся заявляет, что  ¦

¦декларация заявителя          ¦вышеуказанные сведения           ¦

¦соответствует действительности¦соответствуют действительности;  ¦

¦                              ¦что все товары произведены в     ¦

¦                              ¦  _____________________________  ¦

¦                              ¦            (страна)             ¦

¦                              ¦и что они отвечают требованиям,  ¦

¦                              ¦применяемым Общей системой       ¦

¦                              ¦преференций, к данным товарам,   ¦

¦                              ¦экспортируемым в                 ¦

¦                              ¦_________________________________¦

¦                              ¦     (импортирующая страна)      ¦

¦______________________________¦_________________________________¦

¦Место и дата, подпись и печать¦Место и дата, подпись            ¦

¦                              ¦                                 ¦

L------------------------------+----------------------------------