Форма списка работающих граждан, подлежащих дополнительной диспансеризации в Московской области
Раздел документа: Образцы документов , Список
ФОРМА
СПИСКА РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН, ПОДЛЕЖАЩИХ
ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ
КОДЫ
---------------------------T-------------------T-----------T--------------¬
¦Муниципальное образование ¦ ¦по ОКОГУ ¦ ¦
L--------------------------+-------------------+-----------+---------------
---------------------------T-------------------T-----------T--------------¬
¦Организация-отправитель ¦ ¦по ОКПО ¦ ¦
¦ ¦ +-----------+--------------+
¦ ¦ ¦по ОГРН ¦ ¦
¦ ¦ +-----------+---------------
+--------------------------+-------------------+-----------T--------------¬
¦Вид деятельности ¦ ¦по ОКВЭД ¦ ¦
+--------------------------+-------------------+-----------+--------------+
¦Организационно-правовая ¦ ¦по ОКОПФ/ ¦ ¦
¦форма (форма ¦ ¦ОКФС ¦ ¦
¦собственности) ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------------------+-------------------+-----------+---------------
---------------------------T-------------------T-----------T--------------¬
¦Учреждение-получатель ¦Государственное ¦по ОКПО ¦29216293 ¦
¦ ¦учреждение ¦ ¦ ¦
¦ ¦Московской области ¦ ¦ ¦
¦ ¦"Московский +-----------+--------------+
¦ ¦областной фонд ¦по ОГРН ¦1035000700668 ¦
¦ ¦обязательного ¦ ¦ ¦
¦ ¦медицинского ¦ ¦ ¦
¦ ¦страхования" ¦ ¦ ¦
L--------------------------+-------------------+-----------+---------------
Периодичность: ежеквартально до 10 числа месяца, следующего за отчетным кварталом.
Дата соглашения ____________________________
Руководитель учреждения-отправителя ________________________________
М.П. (Ф.И.О.)
Контактный телефон
От учреждения-получателя ________________________________
(Ф.И.О.)
Контактный телефон
----T-------T---T--------T----T---------T-----------T------------T-----T------------------------¬
¦N ¦Фамилия¦Имя¦Отчество¦Пол,¦Дата ¦Адрес по ¦Профессия ¦СНИЛС¦Страховой полис ¦
¦п/п¦ ¦ ¦ ¦м/ж ¦рождения,¦месту ¦(занимаемая)¦ +------------T-----T-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦число ¦регистрации¦ ¦ ¦Наименование¦Серия¦Номер¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦СМО ¦ ¦ ¦
+---+-------+---+--------+----+---------+-----------+------------+-----+------------+-----+-----+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦
+---+-------+---+--------+----+---------+-----------+------------+-----+------------+-----+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+---+--------+----+---------+-----------+------------+-----+------------+-----+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+---+--------+----+---------+-----------+------------+-----+------------+-----+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+---+--------+----+---------+-----------+------------+-----+------------+-----+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+---+--------+----+---------+-----------+------------+-----+------------+-----+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+---+--------+----+---------+-----------+------------+-----+------------+-----+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+---+--------+----+---------+-----------+------------+-----+------------+-----+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+---+--------+----+---------+-----------+------------+-----+------------+-----+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+---+--------+----+---------+-----------+------------+-----+------------+-----+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+---+--------+----+---------+-----------+------------+-----+------------+-----+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+---+--------+----+---------+-----------+------------+-----+------------+-----+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+---+--------+----+---------+-----------+------------+-----+------------+-----+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+---+--------+----+---------+-----------+------------+-----+------------+-----+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+---+--------+----+---------+-----------+------------+-----+------------+-----+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+---+--------+----+---------+-----------+------------+-----+------------+-----+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+---+--------+----+---------+-----------+------------+-----+------------+-----+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+---+--------+----+---------+-----------+------------+-----+------------+-----+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+---+--------+----+---------+-----------+------------+-----+------------+-----+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+---+--------+----+---------+-----------+------------+-----+------------+-----+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+---+--------+----+---------+-----------+------------+-----+------------+-----+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+---+--------+----+---------+-----------+------------+-----+------------+-----+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+---+--------+----+---------+-----------+------------+-----+------------+-----+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+-------+---+--------+----+---------+-----------+------------+-----+------------+-----+------
Источник документов раздела «Список»: http://dogovor-obrazets.ru/образец/Список
Советуем посмотреть также:
- Все документы по теме «Список»
- Форма списка фондов архива таможенного органа
- Форма списка фондов, содержащих особо ценные документы в архивном фонде Российской Федерации, государственных и муниципальных архивах, музеях и библиотеках, организациях Российской академии наук
- Формы для составления и ведения журнала авторского надзора. Список специалистов, осуществляющих авторский надзор
- Формы представления в Федеральное агентство водных ресурсов данных мониторинга, полученных участниками ведения государственного мониторинга водных объектов. Список пунктов гидробиологических наблюдений на озерах, прудах, обводненных карьерах, водохранилищах. Форма N 12
- Формы списков по категориям объектов Всероссийской сельскохозяйственной переписи. Индивидуальные предприниматели. Форма N 4-списки
- Формы списков по категориям объектов Всероссийской сельскохозяйственной переписи. Малые сельскохозяйственные предприятия. Форма N 2-списки
- Формы списков по категориям объектов Всероссийской сельскохозяйственной переписи. Садоводческие, огороднические, животноводческие и дачные некоммерческие объединения граждан. Приложение к форме N 6-списки
- Формы списков по категориям объектов Всероссийской сельскохозяйственной переписи. Садоводческие, огороднические, животноводческие и дачные некоммерческие объединения граждан. Форма N 6-списки
- Тарификационный список работников муниципальных учреждений здравоохранения Орехово-Зуевского муниципального района Московской области. Должности медицинского и фармацевтического персонала. Форма N 2
- Сводный список участников накопительно-ипотечной системы для исключения их из реестра участников накопительно-ипотечной системы жилищного обеспечения военнослужащих внутренних войск МВД России
- Сводный список вынужденных переселенцев, состоящих в органах местного самоуправления на учете нуждающихся в улучшении жилищных условий (в постоянном жилье), имеющих право на первоочередное получение жилья
Успешных юридических сделок! Команда «Редидок»