Информационная справка о заявителе - участнике аккредитации при Департаменте науки и промышленной политики Правительства Москвы

                 ИНФОРМАЦИОННАЯ СПРАВКА О ЗАЯВИТЕЛЕ

     1. Дата создания ________________________________________________

     2. Учредители ___________________________________________________

     3. Организационно - правовая форма ______________________________

     4. Наличие филиалов и представительств __________________________

                                                 (местонахождение,

______________________________________________________________________

                         сфера деятельности)

     5. Основные виды деятельности, предусмотренные уставом:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

     6. Наличие лицензий, сертификатов, дипломов и свидетельств

______________________________________________________________________

      (номер, дата выдачи, срок действия, наименование органа,

______________________________________________________________________

      выдавшего документ, разрешенное направление деятельности)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

     7.  Отрасли  промышленности,  с предприятиями которых фирма имеет

опыт работы __________________________________________________________

______________________________________________________________________

     8.  Информация  о работах,  осуществленных заявителем в 1996-1998

гг.

    -------------T----------T---------------T-------T----------¬

    ¦Наименование¦Период    ¦Виды           ¦Адрес  ¦Контактный¦

    ¦объекта     ¦работы    ¦предоставленных¦объекта¦телефон,  ¦

    ¦            ¦с объектом¦услуг          ¦       ¦Ф.И.О.    ¦

    +------------+----------+---------------+-------+----------+

    ¦    1       ¦    2     ¦       3       ¦   4   ¦     5    ¦

    +------------+----------+---------------+-------+----------+

    ¦            ¦          ¦               ¦       ¦          ¦

    L------------+----------+---------------+-------+-----------

     9. Ф.И.О. руководителя ________________ _________________________

                                                   (подпись)

                                                      М.П.

     10. Контактный телефон __________________________________________