Корешок к медицинской справке (для выезда за границу). Форма N 082/у

                                     Код формы по ОКУД ___________

                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация

               СССР                             Форма N 082/у

                                        Утверждена Минздравом СССР

    ___ _________________________            04.10.80 г. N 1030

       наименование учреждения

              Корешок к медицинской справке N ______

 Фамилия, имя, отчество __________________________________________

 _________________________________________________________________

 Возраст ___________________ лет.

 Диагноз и медицинское заключение об отсутствии противопоказаний к

 выезду за границу _______________________________________________

 _________________________________________________________________

 _________________________________________________________________

 Название страны _________________________________________________

 Срок командировки _______________________________________________

 Домашний адрес направляемого ____________________________________

 _________________________________________________________________

 _________________________________________________________________

                         Дата выдачи справки

 "..." _________________ 19... г.

                          Председатель комиссии___________________

                          Члены комиссии _________________________

                                                   Для типографии!

                                        при изготовлении документа

                                                         формат А5

 продолжение формы N 082/у

                                     Код формы по ОКУД ___________

                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация

               СССР                             Форма N 082/у

                                        Утверждена Минздравом СССР

    ____________________________            04.10.80 г. N 1030

       наименование учреждения

                       МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА

                   (для выезжающих за границу)

 Дана тов. _______________________________________________________

                             фамилия, имя, отчество

 __________________ лет, в том, что он прошел медицинский осмотр в

 поликлинике _____________________________________________________

                   название и местонахождение учреждения

 _________________________________________________________________

 При осмотре установлено _________________________________________

 _________________________________________________________________

 _________________________________________________________________

 _________________________________________________________________

 По состоянию здоровья тов. ______________________________________

 может быть направлен в заграничную командировку _________________

 _________________________________________________________________

                         название страны

                   сроком на _________________

 "..." _________________ 19... г.

                         Председатель комиссии ___________________

      М. П.              Члены комиссии __________________________

                         _________________________________________

                          В скобках фамилию вписывать разборчиво