Медицинская справка (врачебное профессионально-консультативное заключение) заполняется на абитуриентов, поступающих в высшие учебные заведения, техникумы, средние специальные учебные заведения, профессионально-технические, технические училища; на подростков, поступающих на работу. Форма N 086/у

                                     Код формы по ОКУД ___________

                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация

               СССР                             Форма N 086/у

                                        Утверждена Минздравом СССР

    ____________________________            04.10.80 г. N 1030

       наименование учреждения

                       МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА

      (врачебное профессионально-консультативное заключение)

        заполняется на абитуриентов, поступающих в высшие

        учебные заведения, техникумы, средние специальные

         учебные заведения, профессионально-технические,

               технические училища; на подростков,

                      поступающих на работу

                               от "..." _________________ 19... г.

 1. Выдана _______________________________________________________

            (наименование и адрес учреждения, выдавшего справку)

 _________________________________________________________________

 2. Наименование учебного заведения,  работы,  куда представляется

    справка ______________________________________________________

 _________________________________________________________________

 3. Фамилия, имя, отчество _______________________________________

 _________________________________________________________________

 4.       М

    Пол  --                 5. Дата рождения _____________________

          Ж

 6. Адрес местожительства ________________________________________

 _________________________________________________________________

 7. Перенесенные заболевания _____________________________________

 _________________________________________________________________

 _________________________________________________________________

                                                   Для типографии!

                                        при изготовлении документа

                                                         формат А5

                                      Оборотная сторона ф. N 086/у

  8. Объективные  данные   и   состояние   здоровья   на    момент

     обследования:

     терапевт ____________________________________________________

     хирург ______________________________________________________

     невропатолог ________________________________________________

     окулист _____________________________________________________

     отоларинголог _______________________________________________

     другие специалисты __________________________________________

 _________________________________________________________________

  9. Данные рентгеновского (флюорографического) обследования _____

  ________________________________________________________________

 10. Данные лабораторных исследований ____________________________

 _________________________________________________________________

 _________________________________________________________________

 11. Предохранительные прививки (указать дату) ___________________

 _________________________________________________________________

 12. Врачебное заключение о профессиональной пригодности _________

 _________________________________________________________________

     Подпись лица, заполнившего справку __________________________

     Подпись главного врача лечебно -

     профилактического учреждения ________________________________

     Место печати

    Примечание: заключение о профессиональной пригодности дается в

 соответствии с  перечнем  методических  указаний  по медицинскому

 отбору лиц,  поступающих в высшие  учебные  заведения  и  средние

 специальные учебные заведения.