Основные сведения о повреждении (разрушении) производственных зданий и сооружений; объектов социальной сферы и жилищно-коммунального хозяйства, мостов, дорог и материальном ущербе от чрезвычайной ситуации

ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ

о повреждении (разрушении) _______________________________________

                           (производственных зданий и сооружений;

__________________________________________________________________

   объектов социальной сферы и жилищно-коммунального хозяйства,

                          мостов, дорог)

и материальном ущербе от _____________________________ ___________

                          (наименование чрезвычайной     (дата)

                                   ситуации)

__________________________________________________________________

                (район, область, край, республика)

--T-------T-------T-----T--------------------T-------T-----T-----¬

¦N¦Наиме- ¦Степень¦Крат-¦  Согласно данным   ¦Оста-  ¦Сум- ¦Стра-¦

¦ ¦нование¦повреж-¦кая  ¦бухгалтерского учета¦точная ¦ма   ¦ховое¦

¦п¦постра-¦дения  ¦ха-  +----T-------T-------+стои-  ¦ущер-¦воз- ¦

¦/¦давшего¦(разру-¦рак- ¦год ¦балан- ¦аморти-¦мость  ¦ба   ¦меще-¦

¦п¦здания ¦шения) ¦те-  ¦воз-¦совая  ¦зация  ¦по сос-¦(тыс.¦ние  ¦

¦ ¦(соору-¦(сла-  ¦рис- ¦ве- ¦стои-  ¦по сос-¦тоянию ¦руб.)¦(тыс.¦

¦ ¦жения),¦бая,   ¦тика ¦де- ¦мость  ¦тоянию ¦на ___ ¦     ¦руб.)¦

¦ ¦его ве-¦сред-  ¦по-  ¦ния ¦по сос-¦на ___ ¦200_ г.¦     ¦     ¦

¦ ¦домст- ¦няя,   ¦вреж-¦    ¦тоянию ¦200_ г.¦(тыс.  ¦     ¦     ¦

¦ ¦венная ¦силь-  ¦дений¦    ¦на ___ ¦(тыс.  ¦руб.)  ¦     ¦     ¦

¦ ¦принад-¦ная)   ¦     ¦    ¦200_ г.¦руб.)  ¦       ¦     ¦     ¦

¦ ¦леж-   ¦       ¦     ¦    ¦(тыс.  ¦       ¦       ¦     ¦     ¦

¦ ¦ность  ¦       ¦     ¦    ¦руб.)  ¦       ¦       ¦     ¦     ¦

+-+-------+-------+-----+----+-------+-------+-------+-----+-----+

¦1¦   2   ¦   3   ¦  4  ¦ 5  ¦   6   ¦   7   ¦   8   ¦  9  ¦ 10  ¦

L-+-------+-------+-----+----+-------+-------+-------+-----+------

Примечание. Слабая степень: разрушены до 30% кровли, окна, двери.

Средняя степень: разрушены до 50% кровли, оконные и дверные проемы. В стенах имеются трещины.

Сильная степень: разрушены и обрушены на 100% все стены (крыша) и перекрытия. Балки, колонны, ригеля, фермы могут сохраниться.

Руководитель предприятия   ___________ ________ __________________

(на балансе которого        (подпись)   (дата)       (Ф.И.О.)

находятся объекты)

М.П.

Руководитель бюро

технической инвентаризации ___________ ________ __________________

М.П.                        (подпись)   (дата)       (Ф.И.О.)

Руководитель страхового

органа                     ___________ ________ __________________

М.П.                        (подпись)   (дата)       (Ф.И.О.)