Сведения на отъезжающего за границу

               СВЕДЕНИЯ НА ОТЪЕЗЖАЮЩЕГО ЗА ГРАНИЦУ

------------------------------T--------------¬

Фамилия                       ¦N ноты (дела),¦  2 фотокарточки для

------------------------------+     год      ¦  паспорта размером

Имя                           ¦              ¦  4 x 5

------------------------------+              ¦  (не приклеивать)

Отчество                      ¦              ¦  и печать

------------------------------+              ¦

Число, месяц, год рождения    ¦              ¦

------------------------------+--------------+

Место рождения                               ¦

---------------------------------------------+--------------------

Семейное положение                           ¦Был ли за границей

---------------------------------------------+

Имена и год рождения отъезжающих членов семьи¦Где ________________

                                             ¦

                                             ¦Когда ______________

                                             ¦(Последний раз)

---------------------------------------------+--------------------

Должность, место работы                      ¦Паспорт ДК

                                             ¦N __________________

---------------------------------------------+от _________________

Номер и дата решения                         ¦Прилагается

---------------------------------------------+Сдан в ДКС МИД

Куда едет, на какой срок                     ¦Письмо N ___________

---------------------------------------------+от _________________

Кем командирован                             ¦а) на хранение

---------------------------------------------+б) на уничтожение

Цель поездки                                 ¦Выписать новый

---------------------------------------------+--------------------

    Паспорт N ________ диплом., служебн., общегражд. (подчеркнуть)

    Дата выдачи __________________________________________________

-----------------------------------------------------------------¬

¦                        Повторные поездки                       ¦

+----------------T----------T-----------------T-----------T------+

¦дата регистрации¦N паспорта¦кем командирован,¦  страна   ¦N ноты¦

¦  в картотеке   ¦  и дата  ¦ N и дата решения¦ назначения¦(дела)¦

+----------------+----------+-----------------+-----------+------+

¦200             ¦          ¦                 ¦           ¦      ¦

+----------------+----------+-----------------+-----------+------+

¦                ¦          ¦                 ¦           ¦      ¦

+----------------+----------+-----------------+-----------+------+

¦                ¦          ¦                 ¦           ¦      ¦

+----------------+----------+-----------------+-----------+------+

¦                ¦          ¦                 ¦           ¦      ¦

L----------------+----------+-----------------+-----------+-------