Сведения на перечисление средств нераспределенного резерва на погашение образовавшейся в 2008 году у территориального фонда обязательного медицинского страхования задолженности перед учреждением здравоохранения по оплате государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи с учетом предоставления медицинским работникам, обеспечивающим его выполнение, гарантий, установленных статьей 114, частью четвертой статьи 139, статьями 167, 183 и 187 Трудового кодекса Российской Федерации (образец)

                                 Сведения

      на перечисление средств нераспределенного резерва на погашение

     образовавшейся в 2008 году у территориального фонда обязательного

         медицинского страхования задолженности перед учреждением

            здравоохранения по оплате государственного задания

          по оказанию дополнительной медицинской помощи с учетом

         предоставления медицинским работникам, обеспечивающим его

             выполнение, гарантий, установленных статьей 114,

           частью четвертой статьи 139, статьями 167, 183 и 187

             Трудового кодекса Российской Федерации

                за период с ______ 200_ г. по ________ 200_ г.

                    по состоянию на "__" _______ 200_ г.

___________________________________________________________________________

            (наименование территориального фонда обязательного

                         медицинского страхования)

                                                                  тыс. руб.

-----------------------------------------------T-------------T------------¬

¦           Наименование показателей           ¦ N п/п строк ¦            ¦

+----------------------------------------------+-------------+------------+

¦1. Остаток неиспользованных средств  на  счете¦      01     ¦            ¦

¦по учету  средств  на  финансовое  обеспечение¦             ¦            ¦

¦выполнения    учреждениями     здравоохранения¦             ¦            ¦

¦государственного    задания    по     оказанию¦             ¦            ¦

¦дополнительной    медицинской    помощи     на¦             ¦            ¦

¦01.01.2008                                    ¦             ¦            ¦

+----------------------------------------------+-------------+------------+

¦2. Поступило денежных  средств  на  финансовое¦      02     ¦            ¦

¦обеспечение      выполнения       учреждениями¦             ¦            ¦

¦здравоохранения  государственного  задания  по¦             ¦            ¦

¦оказанию дополнительной медицинской  помощи  с¦             ¦            ¦

¦начала 2008 года (стр. 03 + стр. 04 + стр. 05)¦             ¦            ¦

¦- всего:                                      ¦             ¦            ¦

+----------------------------------------------+-------------+------------+

¦в том числе:                                  ¦             ¦            ¦

+----------------------------------------------+-------------+------------+

¦- в I квартале  2008  года  на  финансирование¦      03     ¦            ¦

¦расходов    по    предоставлению     гарантий,¦             ¦            ¦

¦установленных статьей 114, ч.  4  статьи  139,¦             ¦            ¦

¦статьями  167,  183,  187  Трудового   кодекса¦             ¦            ¦

¦Российской  Федерации  медицинским  работникам¦             ¦            ¦

¦учреждений   здравоохранения,   обеспечивающим¦             ¦            ¦

¦выполнение   государственного    задания    по¦             ¦            ¦

¦оказанию дополнительной медицинской  помощи  в¦             ¦            ¦

¦2007 году от ФОМС                             ¦             ¦            ¦

+----------------------------------------------+-------------+------------+

¦-   на   финансовое   обеспечение   выполнения¦      04     ¦            ¦

¦учреждениями здравоохранения  государственного¦             ¦            ¦

¦задания по оказанию дополнительной медицинской¦             ¦            ¦

¦помощи  с  учетом   предоставления   гарантий,¦             ¦            ¦

¦установленных статьей  114, ч. 4  статьи  139,¦             ¦            ¦

¦статьями  167,  183,  187  Трудового   кодекса¦             ¦            ¦

¦Российской Федерации в 2008 году от ФОМС      ¦             ¦            ¦

+----------------------------------------------+-------------+------------+

¦- прочие поступления                          ¦      05     ¦            ¦

+----------------------------------------------+-------------+------------+

¦3. Начислено средств медицинскими учреждениями¦      06     ¦            ¦

¦на оплату государственного задания по оказанию¦             ¦            ¦

¦дополнительной  медицинской  помощи  с  учетом¦             ¦            ¦

¦предоставления гарантий, установленных статьей¦             ¦            ¦

¦114, ч. 4 статьи 139, статьями 167,  183,  187¦             ¦            ¦

¦Трудового кодекса Российской Федерации <*>    ¦             ¦            ¦

+----------------------------------------------+-------------+------------+

¦4.   Израсходовано   ТФОМС    на    финансовое¦      07     ¦            ¦

¦обеспечение      выполнения       учреждениями¦             ¦            ¦

¦здравоохранения  государственного  задания  по¦             ¦            ¦

¦оказанию дополнительной медицинской  помощи  с¦             ¦            ¦

¦учетом предоставления гарантий,  установленных¦             ¦            ¦

¦статьей 114, ч. 4 статьи  139,  статьями  167,¦             ¦            ¦

¦183,   187   Трудового   кодекса    Российской¦             ¦            ¦

¦Федерации (стр. 08 + стр. 09) - всего:        ¦             ¦            ¦

+----------------------------------------------+-------------+------------+

¦в том числе:                                  ¦             ¦            ¦

+----------------------------------------------+-------------+------------+

¦- в I квартале  2008  года  на  финансирование¦      08     ¦            ¦

¦расходов    по    предоставлению     гарантий,¦             ¦            ¦

¦установленных статьей 114, ч.  4  статьи  139,¦             ¦            ¦

¦статьями  167,  183,  187  Трудового   кодекса¦             ¦            ¦

¦Российской  Федерации  медицинским  работникам¦             ¦            ¦

¦учреждений   здравоохранения,   обеспечивающим¦             ¦            ¦

¦выполнение   государственного    задания    по¦             ¦            ¦

¦оказанию дополнительной медицинской помощи  за¦             ¦            ¦

¦2007 год                                      ¦             ¦            ¦

+----------------------------------------------+-------------+------------+

¦-   на   финансовое   обеспечение   выполнения¦      09     ¦            ¦

¦учреждениями здравоохранения  государственного¦             ¦            ¦

¦задания по оказанию дополнительной медицинской¦             ¦            ¦

¦помощи  с  учетом   предоставления   гарантий,¦             ¦            ¦

¦установленных статьей 114, ч.  4  статьи  139,¦             ¦            ¦

¦статьями  167,  183,  187  Трудового   кодекса¦             ¦            ¦

¦Российской Федерации в 2008 году              ¦             ¦            ¦

+----------------------------------------------+-------------+------------+

¦4.  Задолженность  ТФОМС  перед   учреждениями¦      10     ¦            ¦

¦здравоохранения  по  расходам  на   финансовое¦             ¦            ¦

¦обеспечение      выполнения       учреждениями¦             ¦            ¦

¦здравоохранения  государственного  задания  по¦             ¦            ¦

¦оказанию дополнительной медицинской  помощи  с¦             ¦            ¦

¦учетом гарантий, установленных статьей 114, ч.¦             ¦            ¦

¦4 статьи 139, статьями 167, 183, 187 Трудового¦             ¦            ¦

¦кодекса Российской Федерации в 2008 году (стр.¦             ¦            ¦

¦06 - стр. 09) <*>                             ¦             ¦            ¦

+----------------------------------------------+-------------+------------+

¦5. Остаток неиспользованных средств  на  счете¦      11     ¦            ¦

¦по учету  средств  на  финансовое  обеспечение¦             ¦            ¦

¦выполнения    учреждениями     здравоохранения¦             ¦            ¦

¦государственного    задания    по     оказанию¦             ¦            ¦

¦дополнительной  медицинской  помощи  на   дату¦             ¦            ¦

¦представления сведений                        ¦             ¦            ¦

+----------------------------------------------+-------------+------------+

¦6.  Сумма  средств  нераспределенного  резерва¦      12     ¦            ¦

¦ФОМС на погашение  задолженности  ТФОМС  перед¦             ¦            ¦

¦учреждениями здравоохранения  по  расходам  на¦             ¦            ¦

¦финансовое обеспечение выполнения учреждениями¦             ¦            ¦

¦здравоохранения  государственного  задания  по¦             ¦            ¦

¦оказанию дополнительной медицинской  помощи  с¦             ¦            ¦

¦учетом гарантий, установленных статьей 114, ч.¦             ¦            ¦

¦4 статьи 139, статьями 167, 183, 187 Трудового¦             ¦            ¦

¦кодекса Российской Федерации в 2008 году (стр.¦             ¦            ¦

¦10 - стр. 11)                                 ¦             ¦            ¦

L----------------------------------------------+-------------+-------------

    --------------------------------

    <*> В  том   числе   с   учетом   среднемесячной  численности  врачей и

медицинских сестер в 2008 году согласно данным Федерального (регионального)

регистра  медицинских работников и фактической продолжительности ежегодного

основного   и  дополнительного  отпуска  врачей  и  медицинских  сестер  (в

календарных   днях)   в   субъекте  Российской  Федерации  согласно  данным

лечебно-профилактических учреждений.

Исполнительный директор ТФОМС _____________ ________________________

                                (подпись)     (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер ТФОМС       _____________ ________________________

                                (подпись)     (расшифровка подписи)

М.П.