Сведения о деятельности врача (отделения, центра) общей практики (семейного врача). Форма N 1-ВОП

-----------------------------------------------------------------¬

¦              ОТРАСЛЕВАЯ СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОТЧЕТНОСТЬ              ¦

+----------------------------------------------------------------+

¦    КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ     ¦

L-----------------------------------------------------------------

-----------------------------------------------------------------¬

¦ Непредставление или нарушение сроков представления информации, ¦

¦   а также ее искажение влечет ответственность, установленную   ¦

¦ Законом Российской Федерации "Об ответственности за нарушение  ¦

¦      порядка представления государственной статистической      ¦

¦                отчетности" от 13.05.92 No. 2761-1              ¦

L-----------------------------------------------------------------

-----------------------------------------------------------------¬

¦       "СВЕДЕНИЯ О ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВРАЧА (ОТДЕЛЕНИЯ, ЦЕНТРА)       ¦

¦                ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ (СЕМЕЙНОГО ВРАЧА)"               ¦

¦                    за ________________ год                     ¦

L-----------------------------------------------------------------

-------------------------T--------------¬

¦ Порядок представления: ¦    Сроки     ¦       ФОРМА No. 1-ВОП

¦                        ¦представления ¦

+------------------------+--------------+         Утверждена

¦врач   общей    практики¦              ¦          Приказом

¦(семейный         врач),¦              ¦     Минздравсоцразвития

¦кабинет,      отделение,¦              ¦           России

¦центр общей   (семейной)¦              ¦    от 17.01.2005 No. 84

¦врачебной практики      ¦              ¦

¦  - центральной районной¦   5 числа    ¦         КВАРТАЛЬНАЯ

¦  (городской)   больнице¦  следующего  ¦           ГОДОВАЯ

¦  (рай(гор)здравотделу) ¦ за отчетным  ¦

¦                        ¦   периода    ¦

¦центральная     районная¦              ¦

¦(городская)     больница¦              ¦

¦(рай(гор)здравотдел)    ¦              ¦

¦сводный отчет по  району¦              ¦

¦и     отчет      каждого¦              ¦

¦подведомственного       ¦              ¦

¦учреждения              ¦              ¦

¦- органу      управления¦в установлен- ¦

¦здравоохранением        ¦ные последним ¦

¦республики,        края,¦сроки         ¦

¦области,     автономного¦              ¦

¦округа;                 ¦              ¦

¦органы        управления¦              ¦

¦здравоохранением        ¦              ¦

¦республики,        края,¦              ¦

¦области,     автономного¦              ¦

¦округа                  ¦              ¦

¦  -                    и¦в установлен- ¦

¦  Минздравсоцразвития   ¦ные последним ¦

¦  России        (годовой¦сроки         ¦

¦  сводный отчет)        ¦              ¦

L------------------------+---------------

-----------------------------------------------------------------------------------------¬

¦Наименование отчитывающейся организации:                                                ¦

+----------------------------------------------------------------------------------------+

¦Почтовый адрес:                                                                         ¦

+---------T------------------------------------------------------------------------------+

¦   Код   ¦                  Коды проставляет отчитывающаяся организация                 ¦

¦  формы  +----------T---------T--------T----------T---------T---------T---------T-------+

¦ по ОКУД ¦отчитываю-¦вида дея-¦отрасли ¦территории¦министер-¦организа-¦формы    ¦       ¦

¦         ¦щейся ор- ¦тельности¦по ОКОНХ¦ по ОКАТО ¦ства (ве-¦ционно-  ¦собствен-¦       ¦

¦         ¦ганизации ¦по ОКДП  ¦        ¦          ¦домства),¦правовой ¦ности по ¦       ¦

¦         ¦по ОКПО   ¦         ¦        ¦          ¦органа   ¦формы по ¦ОКФС     ¦       ¦

¦         ¦          ¦         ¦        ¦          ¦управле- ¦ОКОПФ    ¦         ¦       ¦

¦         ¦          ¦         ¦        ¦          ¦ния по   ¦         ¦         ¦       ¦

¦         ¦          ¦         ¦        ¦          ¦ОКОГУ    ¦         ¦         ¦       ¦

+---------+----------+---------+--------+----------+---------+---------+---------+-------+

¦    1    ¦     2    ¦    3    ¦    4   ¦     5    ¦    6    ¦    7    ¦    8    ¦   9   ¦

+---------+----------+---------+--------+----------+---------+---------+---------+-------+

¦         ¦          ¦         ¦        ¦          ¦         ¦         ¦         ¦       ¦

L---------+----------+---------+--------+----------+---------+---------+---------+--------

I. Штаты учреждения на конец отчетного периода

(1000)

-----------------------------T----T-----------------------------------------¬

¦       Тип учреждения       ¦ No.¦            Число должностей             ¦

¦                            ¦стр.+--------------------T--------------------+

¦                            ¦    ¦       врачей       ¦ медицинских сестер ¦

¦                            ¦    +-------T-------T----+-------T-------T----+

¦                            ¦    ¦штатные¦занятые¦физ.¦штатные¦занятые¦физ.¦

¦                            ¦    ¦       ¦       ¦лица¦       ¦       ¦лица¦

+----------------------------+----+-------+-------+----+-------+-------+----+

¦              1             ¦  2 ¦   3   ¦   4   ¦  5 ¦   6   ¦   7   ¦  8 ¦

+----------------------------+----+-------+-------+----+-------+-------+----+

¦ИТОГО                       ¦ 01 ¦       ¦       ¦    ¦       ¦       ¦    ¦

+----------------------------+----+-------+-------+----+-------+-------+----+

¦муниципальное               ¦ 02 ¦       ¦       ¦    ¦       ¦       ¦    ¦

+----------------------------+----+-------+-------+----+-------+-------+----+

¦субъекта                    ¦ 03 ¦       ¦       ¦    ¦       ¦       ¦    ¦

+----------------------------+----+-------+-------+----+-------+-------+----+

¦федеральное                 ¦ 04 ¦       ¦       ¦    ¦       ¦       ¦    ¦

+----------------------------+----+-------+-------+----+-------+-------+----+

¦врач индивидуальной трудовой¦ 05 ¦       ¦       ¦    ¦       ¦       ¦    ¦

¦деятельности                ¦    ¦       ¦       ¦    ¦       ¦       ¦    ¦

+----------------------------+----+-------+-------+----+-------+-------+----+

¦групповые практики          ¦ 06 ¦       ¦       ¦    ¦       ¦       ¦    ¦

L----------------------------+----+-------+-------+----+-------+-------+-----

II. Прикрепившийся контингент

(2000)

---------------T----T----------------------------------------------------T-----¬

¦  Категория   ¦ No.¦Численность прикрепленного населения по возрастному ¦ВСЕГО¦

¦  населения   ¦стр.¦                   составу (чел.)                   ¦     ¦

¦              ¦    +------------------------T---------------------------+     ¦

¦              ¦    ¦          дети          ¦          взрослые         ¦     ¦

¦              ¦    ¦                        +-------------T-------------+     ¦

¦              ¦    ¦                        ¦трудоспособ- ¦нетрудоспо-  ¦     ¦

¦              ¦    ¦                        ¦ного возраста¦собного воз- ¦     ¦

¦              ¦    ¦                        ¦             ¦раста        ¦     ¦

¦              ¦    +----T-----T------T------+------T------+------T------+     ¦

¦              ¦    ¦до 1¦2 - 6¦7 - 14¦ 15 - ¦ муж. ¦ жен. ¦ муж. ¦ жен. ¦     ¦

¦              ¦    ¦года¦ лет ¦ лет  ¦17 лет¦ 18 - ¦ 18 - ¦ 60 и ¦ 55 и ¦     ¦

¦              ¦    ¦    ¦     ¦      ¦      ¦59 лет¦54 лет¦старше¦старше¦     ¦

+--------------+----+----+-----+------+------+------+------+------+------+-----+

¦       1      ¦  2 ¦  3 ¦  5  ¦   6  ¦   7  ¦   8  ¦   9  ¦  10  ¦  11  ¦  12 ¦

+--------------+----+----+-----+------+------+------+------+------+------+-----+

¦ИТОГО         ¦ 01 ¦    ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦     ¦

+--------------+----+----+-----+------+------+------+------+------+------+-----+

¦  работающее  ¦ 02 ¦  x ¦  x  ¦   x  ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦     ¦

+--------------+----+----+-----+------+------+------+------+------+------+-----+

¦  неработающее¦ 03 ¦    ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦     ¦

L--------------+----+----+-----+------+------+------+------+------+------+------

III. Состояние здоровья и   результаты   лечения   прикрепившегося

контингента

(3000)

-------------------T----T------------T----------------------------T----------------------------¬

¦  Прикрепленное   ¦ No.¦Состоит под ¦    Нуждались в лечении     ¦   Из числа нуждающихся     ¦

¦    население     ¦стр.¦диспансерным¦на начало отчетного периода ¦  получили лечение (чел.)   ¦

¦  по возрастному  ¦    ¦наблюдением ¦           (чел.)           ¦                            ¦

¦     составу      ¦    ¦   (чел.)   ¦                            ¦                            ¦

¦                  ¦    +-----T------+----T-----T-----T-----T-----+----T-----T-----T-----T-----+

¦                  ¦    ¦всего¦в т.ч.¦ам- ¦ста- ¦спе- ¦ дн. ¦сан.-¦ам- ¦ста- ¦спе- ¦ дн. ¦сан.-¦

¦                  ¦    ¦     ¦взяты ¦бул.¦цион.¦циал.¦стац.¦кур. ¦бул.¦цион.¦циал.¦стац.¦кур. ¦

¦                  ¦    ¦     ¦в отч.¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦

¦                  ¦    ¦     ¦ пер. ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦

+------------------+----+-----+------+----+-----+-----+-----+-----+----+-----+-----+-----+-----+

¦         1        ¦  2 ¦  3  ¦   4  ¦  5 ¦  6  ¦  7  ¦  8  ¦  9  ¦ 10 ¦  11 ¦  12 ¦  13 ¦ 14  ¦

+------------------+----+-----+------+----+-----+-----+-----+-----+----+-----+-----+-----+-----+

¦ИТОГО             ¦ 01 ¦     ¦      ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦

+------------------+----+-----+------+----+-----+-----+-----+-----+----+-----+-----+-----+-----+

¦дети              ¦ 02 ¦     ¦      ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦

¦до 1 года         ¦    ¦     ¦      ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦

+------------------+----+-----+------+----+-----+-----+-----+-----+----+-----+-----+-----+-----+

¦2 - 6 лет         ¦ 03 ¦     ¦      ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦

+------------------+----+-----+------+----+-----+-----+-----+-----+----+-----+-----+-----+-----+

¦7 - 14 лет        ¦ 04 ¦     ¦      ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦

+------------------+----+-----+------+----+-----+-----+-----+-----+----+-----+-----+-----+-----+

¦15 - 17 лет       ¦ 05 ¦     ¦      ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦

+------------------+----+-----+------+----+-----+-----+-----+-----+----+-----+-----+-----+-----+

¦взрослые          ¦    ¦     ¦      ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦

¦трудоспособный    ¦    ¦     ¦      ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦

¦возраст         м ¦ 06 ¦     ¦      ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦

+------------------+----+-----+------+----+-----+-----+-----+-----+----+-----+-----+-----+-----+

¦                ж ¦ 07 ¦     ¦      ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦

+------------------+----+-----+------+----+-----+-----+-----+-----+----+-----+-----+-----+-----+

¦нетрудоспособный  ¦    ¦     ¦      ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦

¦возраст         м ¦ 08 ¦     ¦      ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦

+------------------+----+-----+------+----+-----+-----+-----+-----+----+-----+-----+-----+-----+

¦                ж ¦ 09 ¦     ¦      ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦

L------------------+----+-----+------+----+-----+-----+-----+-----+----+-----+-----+-----+------

    (продолжение)

-------------------T----T-------------------------------T----------T-------T------------T------------¬

¦  Прикрепленное   ¦ No.¦ Число проведенных мероприятий ¦Число лиц,¦В т.ч. ¦Выход на ин-¦Число умер- ¦

¦    население     ¦стр.¦            (ед.)              ¦которым   ¦направ-¦валидность  ¦ших (чел.)  ¦

¦  по возрастному  ¦    +------T-----T------T-----T-----+оказана   ¦лено в ¦(чел.)      ¦            ¦

¦     составу      ¦    ¦приви-¦ана- ¦иссле-¦про- ¦кон- ¦скорая    ¦стацио-+-----T------+-----T------+

¦                  ¦    ¦вок   ¦лизов¦дова- ¦цедур¦суль-¦мед. по-  ¦нар    ¦всего¦в т.ч.¦всего¦в т.ч.¦

¦                  ¦    ¦      ¦     ¦ний   ¦     ¦таций¦мощь при  ¦       ¦     ¦в отч.¦     ¦на до-¦

¦                  ¦    ¦      ¦     ¦      ¦     ¦     ¦выездах   ¦       ¦     ¦ пер. ¦     ¦му    ¦

¦                  ¦    ¦      ¦     ¦      ¦     ¦     ¦          ¦       ¦     ¦      ¦     ¦      ¦

¦                  ¦    ¦      ¦     ¦      ¦     ¦     ¦          ¦       ¦     ¦      ¦     ¦      ¦

+------------------+----+------+-----+------+-----+-----+----------+-------+-----+------+-----+------+

¦         1        ¦  2 ¦  15  ¦  16 ¦  17  ¦  18 ¦ 19  ¦    20    ¦   21  ¦  22 ¦  23  ¦  24 ¦  25  ¦

+------------------+----+------+-----+------+-----+-----+----------+-------+-----+------+-----+------+

¦ИТОГО             ¦ 01 ¦      ¦     ¦      ¦     ¦     ¦          ¦       ¦     ¦      ¦     ¦      ¦

+------------------+----+------+-----+------+-----+-----+----------+-------+-----+------+-----+------+

¦дети              ¦    ¦      ¦     ¦      ¦     ¦     ¦          ¦       ¦     ¦      ¦     ¦      ¦

¦до 1 года         ¦ 02 ¦      ¦     ¦      ¦     ¦     ¦          ¦       ¦     ¦      ¦     ¦      ¦

+------------------+----+------+-----+------+-----+-----+----------+-------+-----+------+-----+------+

¦2 - 6 лет         ¦ 03 ¦      ¦     ¦      ¦     ¦     ¦          ¦       ¦     ¦      ¦     ¦      ¦

+------------------+----+------+-----+------+-----+-----+----------+-------+-----+------+-----+------+

¦7 - 14 лет        ¦ 04 ¦      ¦     ¦      ¦     ¦     ¦          ¦       ¦     ¦      ¦     ¦      ¦

+------------------+----+------+-----+------+-----+-----+----------+-------+-----+------+-----+------+

¦15 - 17 лет       ¦ 05 ¦      ¦     ¦      ¦     ¦     ¦          ¦       ¦     ¦      ¦     ¦      ¦

+------------------+----+------+-----+------+-----+-----+----------+-------+-----+------+-----+------+

¦взрослые          ¦    ¦      ¦     ¦      ¦     ¦     ¦          ¦       ¦     ¦      ¦     ¦      ¦

¦трудоспособный    ¦    ¦      ¦     ¦      ¦     ¦     ¦          ¦       ¦     ¦      ¦     ¦      ¦

¦возраст         м ¦ 06 ¦      ¦     ¦      ¦     ¦     ¦          ¦       ¦     ¦      ¦     ¦      ¦

+------------------+----+------+-----+------+-----+-----+----------+-------+-----+------+-----+------+

¦                ж ¦ 07 ¦      ¦     ¦      ¦     ¦     ¦          ¦       ¦     ¦      ¦     ¦      ¦

+------------------+----+------+-----+------+-----+-----+----------+-------+-----+------+-----+------+

¦нетрудоспособный  ¦    ¦      ¦     ¦      ¦     ¦     ¦          ¦       ¦     ¦      ¦     ¦      ¦

¦возраст         м ¦ 08 ¦      ¦     ¦      ¦     ¦     ¦          ¦       ¦     ¦      ¦     ¦      ¦

+------------------+----+------+-----+------+-----+-----+----------+-------+-----+------+-----+------+

¦                ж ¦ 09 ¦      ¦     ¦      ¦     ¦     ¦          ¦       ¦     ¦      ¦     ¦      ¦

L------------------+----+------+-----+------+-----+-----+----------+-------+-----+------+-----+-------

IV. Медицинская помощь,   оказанная   врачами    общей    практики

(семейными врачами)

(4000) По поводу заболеваний

---------------------------T----T-----------------------------------------------------¬

¦     Классы болезней      ¦ No.¦                Число посещений (ед.)                ¦

¦       (по МКБ-10)        ¦стр.+-------------------------T---------------------------+

¦                          ¦    ¦          дети           ¦          взрослые         ¦

¦                          ¦    +----T-----T------T-------+-------------T-------------+

¦                          ¦    ¦до 1¦2 - 6¦7 - 14¦15 - 17¦трудоспособ- ¦нетрудоспо-  ¦

¦                          ¦    ¦года¦ лет ¦ лет  ¦  лет  ¦ного возраста¦собного воз- ¦

¦                          ¦    ¦    ¦     ¦      ¦       ¦             ¦раста        ¦

¦                          ¦    ¦    ¦     ¦      ¦       +-----T-------+-----T-------+

¦                          ¦    ¦    ¦     ¦      ¦       ¦всего¦в т.ч. ¦всего¦в т.ч. ¦

¦                          ¦    ¦    ¦     ¦      ¦       ¦     ¦на дому¦     ¦на дому¦

+--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+-------+

¦             1            ¦  2 ¦  3 ¦  4  ¦   5  ¦   6   ¦  7  ¦   8   ¦  9  ¦   10  ¦

+--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+-------+

¦ИТОГО                     ¦ 01 ¦    ¦     ¦      ¦       ¦     ¦       ¦     ¦       ¦

+--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+-------+

¦  некоторые инфекционные и¦ 02 ¦    ¦     ¦      ¦       ¦     ¦       ¦     ¦       ¦

¦  паразитарные болезни    ¦    ¦    ¦     ¦      ¦       ¦     ¦       ¦     ¦       ¦

+--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+-------+

¦  новообразования         ¦ 03 ¦    ¦     ¦      ¦       ¦     ¦       ¦     ¦       ¦

+--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+-------+

¦  болезни      эндокринной¦ 04 ¦    ¦     ¦      ¦       ¦     ¦       ¦     ¦       ¦

¦  системы,    расстройства¦    ¦    ¦     ¦      ¦       ¦     ¦       ¦     ¦       ¦

¦  питания,       нарушения¦    ¦    ¦     ¦      ¦       ¦     ¦       ¦     ¦       ¦

¦  обмена веществ          ¦    ¦    ¦     ¦      ¦       ¦     ¦       ¦     ¦       ¦

+--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+-------+

¦  болезни    крови       и¦ 05 ¦    ¦     ¦      ¦       ¦     ¦       ¦     ¦       ¦

¦  кроветворных тканей     ¦    ¦    ¦     ¦      ¦       ¦     ¦       ¦     ¦       ¦

+--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+-------+

¦  психические расстройства¦ 06 ¦    ¦     ¦      ¦       ¦     ¦       ¦     ¦       ¦

+--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+-------+

¦  болезни нервной системы ¦ 07 ¦    ¦     ¦      ¦       ¦     ¦       ¦     ¦       ¦

+--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+-------+

¦  болезни глаза           ¦ 08 ¦    ¦     ¦      ¦       ¦     ¦       ¦     ¦       ¦

+--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+-------+

¦  болезни уха             ¦ 09 ¦    ¦     ¦      ¦       ¦     ¦       ¦     ¦       ¦

+--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+-------+

¦  болезни          системы¦ 10 ¦    ¦     ¦      ¦       ¦     ¦       ¦     ¦       ¦

¦  кровообращения          ¦    ¦    ¦     ¦      ¦       ¦     ¦       ¦     ¦       ¦

+--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+-------+

¦  болезни органов дыхания ¦ 11 ¦    ¦     ¦      ¦       ¦     ¦       ¦     ¦       ¦

+--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+-------+

¦  болезни          органов¦ 12 ¦    ¦     ¦      ¦       ¦     ¦       ¦     ¦       ¦

¦  пищеварения             ¦    ¦    ¦     ¦      ¦       ¦     ¦       ¦     ¦       ¦

+--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+-------+

¦  в т.ч. стоматологические¦ 13 ¦    ¦     ¦      ¦       ¦     ¦       ¦     ¦       ¦

+--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+-------+

¦  болезни  костно-мышечной¦ 14 ¦    ¦     ¦      ¦       ¦     ¦       ¦     ¦       ¦

¦  системы                 ¦    ¦    ¦     ¦      ¦       ¦     ¦       ¦     ¦       ¦

+--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+-------+

¦  болезни      мочеполовой¦ 15 ¦    ¦     ¦      ¦       ¦     ¦       ¦     ¦       ¦

¦  системы                 ¦    ¦    ¦     ¦      ¦       ¦     ¦       ¦     ¦       ¦

+--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+-------+

¦  болезни кожи и подкожной¦ 16 ¦    ¦     ¦      ¦       ¦     ¦       ¦     ¦       ¦

¦  клетчатки               ¦    ¦    ¦     ¦      ¦       ¦     ¦       ¦     ¦       ¦

+--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+-------+

¦  врожденные  аномалии   и¦ 17 ¦    ¦     ¦      ¦       ¦     ¦       ¦     ¦       ¦

¦  пороки развития         ¦    ¦    ¦     ¦      ¦       ¦     ¦       ¦     ¦       ¦

+--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+-------+

¦  травмы и отравления     ¦ 18 ¦    ¦     ¦      ¦       ¦     ¦       ¦     ¦       ¦

L--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+--------

(4001) По поводу профилактики (патронаж)

---------------------------T----T-----------------------------------------------------¬

¦     Классы болезней      ¦ No.¦                Число посещений (ед.)                ¦

¦       (по МКБ-10)        ¦стр.+-------------------------T---------------------------+

¦                          ¦    ¦          дети           ¦          взрослые         ¦

¦                          ¦    +----T-----T------T-------+-------------T-------------+

¦                          ¦    ¦до 1¦2 - 6¦7 - 14¦15 - 17¦трудоспособ- ¦нетрудоспо-  ¦

¦                          ¦    ¦года¦ лет ¦ лет  ¦  лет  ¦ного возраста¦собного воз- ¦

¦                          ¦    ¦    ¦     ¦      ¦       ¦             ¦раста        ¦

¦                          ¦    ¦    ¦     ¦      ¦       +-----T-------+-----T-------+

¦                          ¦    ¦    ¦     ¦      ¦       ¦всего¦в т.ч. ¦всего¦в т.ч. ¦

¦                          ¦    ¦    ¦     ¦      ¦       ¦     ¦на дому¦     ¦на дому¦

+--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+-------+

¦              1           ¦  2 ¦  3 ¦  4  ¦   5  ¦   6   ¦  7  ¦   8   ¦  9  ¦   10  ¦

+--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+-------+

¦ИТОГО                     ¦ 01 ¦    ¦     ¦      ¦       ¦     ¦       ¦     ¦       ¦

+--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+-------+

¦  некоторые инфекционные и¦ 02 ¦    ¦     ¦      ¦       ¦     ¦       ¦     ¦       ¦

¦  паразитарные болезни    ¦    ¦    ¦     ¦      ¦       ¦     ¦       ¦     ¦       ¦

+--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+-------+

¦  новообразования         ¦ 03 ¦    ¦     ¦      ¦       ¦     ¦       ¦     ¦       ¦

+--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+-------+

¦  болезни      эндокринной¦ 04 ¦    ¦     ¦      ¦       ¦     ¦       ¦     ¦       ¦

¦  системы,    расстройства¦    ¦    ¦     ¦      ¦       ¦     ¦       ¦     ¦       ¦

¦  питания,       нарушения¦    ¦    ¦     ¦      ¦       ¦     ¦       ¦     ¦       ¦

¦  обмена веществ          ¦    ¦    ¦     ¦      ¦       ¦     ¦       ¦     ¦       ¦

+--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+-------+

¦  болезни    крови       и¦ 05 ¦    ¦     ¦      ¦       ¦     ¦       ¦     ¦       ¦

¦  кроветворных тканей     ¦    ¦    ¦     ¦      ¦       ¦     ¦       ¦     ¦       ¦

+--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+-------+

¦  психические расстройства¦ 06 ¦    ¦     ¦      ¦       ¦     ¦       ¦     ¦       ¦

+--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+-------+

¦  болезни нервной системы ¦ 07 ¦    ¦     ¦      ¦       ¦     ¦       ¦     ¦       ¦

+--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+-------+

¦  болезни глаза           ¦ 08 ¦    ¦     ¦      ¦       ¦     ¦       ¦     ¦       ¦

+--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+-------+

¦  болезни уха             ¦ 09 ¦    ¦     ¦      ¦       ¦     ¦       ¦     ¦       ¦

+--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+-------+

¦  болезни          системы¦ 10 ¦    ¦     ¦      ¦       ¦     ¦       ¦     ¦       ¦

¦  кровообращения          ¦    ¦    ¦     ¦      ¦       ¦     ¦       ¦     ¦       ¦

+--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+-------+

¦  болезни органов дыхания ¦ 11 ¦    ¦     ¦      ¦       ¦     ¦       ¦     ¦       ¦

+--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+-------+

¦  болезни          органов¦ 12 ¦    ¦     ¦      ¦       ¦     ¦       ¦     ¦       ¦

¦  пищеварения             ¦    ¦    ¦     ¦      ¦       ¦     ¦       ¦     ¦       ¦

+--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+-------+

¦  в т.ч. стоматологические¦ 13 ¦    ¦     ¦      ¦       ¦     ¦       ¦     ¦       ¦

+--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+-------+

¦  болезни  костно-мышечной¦ 14 ¦    ¦     ¦      ¦       ¦     ¦       ¦     ¦       ¦

¦  системы                 ¦    ¦    ¦     ¦      ¦       ¦     ¦       ¦     ¦       ¦

+--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+-------+

¦  болезни      мочеполовой¦ 15 ¦    ¦     ¦      ¦       ¦     ¦       ¦     ¦       ¦

¦  системы                 ¦    ¦    ¦     ¦      ¦       ¦     ¦       ¦     ¦       ¦

+--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+-------+

¦  болезни кожи и подкожной¦ 16 ¦    ¦     ¦      ¦       ¦     ¦       ¦     ¦       ¦

¦  клетчатки               ¦    ¦    ¦     ¦      ¦       ¦     ¦       ¦     ¦       ¦

+--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+-------+

¦  врожденные  аномалии   и¦ 17 ¦    ¦     ¦      ¦       ¦     ¦       ¦     ¦       ¦

¦  пороки развития         ¦    ¦    ¦     ¦      ¦       ¦     ¦       ¦     ¦       ¦

+--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+-------+

¦  травмы и отравления     ¦ 18 ¦    ¦     ¦      ¦       ¦     ¦       ¦     ¦       ¦

L--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+--------

(4002) Оперативные вмешательства

---------------------------T----T-----------------------------------------------------¬

¦      Классы болезней     ¦ No.¦                 Число операций (ед.)                ¦

¦        (по МКБ-10)       ¦стр.+-------------------------T---------------------------+

¦                          ¦    ¦          дети           ¦          взрослые         ¦

¦                          ¦    +----T-----T------T-------+-------------T-------------+

¦                          ¦    ¦до 1¦2 - 6¦7 - 14¦15 - 17¦трудоспособ- ¦нетрудоспо-  ¦

¦                          ¦    ¦года¦ лет ¦ лет  ¦  лет  ¦ный возраст  ¦собный воз-  ¦

¦                          ¦    ¦    ¦     ¦      ¦       ¦             ¦раст         ¦

¦                          ¦    ¦    ¦     ¦      ¦       +-----T-------+-----T-------+

¦                          ¦    ¦    ¦     ¦      ¦       ¦всего¦в т.ч. ¦всего¦в т.ч. ¦

¦                          ¦    ¦    ¦     ¦      ¦       ¦     ¦на дому¦     ¦на дому¦

+--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+-------+

¦              1           ¦  2 ¦  3 ¦  4  ¦   5  ¦   6   ¦  7  ¦   8   ¦  9  ¦   10  ¦

+--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+-------+

¦ИТОГО                     ¦ 01 ¦    ¦     ¦      ¦       ¦     ¦       ¦     ¦       ¦

+--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+-------+

¦  некоторые инфекционные и¦ 02 ¦    ¦     ¦      ¦       ¦     ¦       ¦     ¦       ¦

¦  паразитарные болезни    ¦    ¦    ¦     ¦      ¦       ¦     ¦       ¦     ¦       ¦

+--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+-------+

¦  новообразования         ¦ 03 ¦    ¦     ¦      ¦       ¦     ¦       ¦     ¦       ¦

+--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+-------+

¦  болезни      эндокринной¦ 04 ¦    ¦     ¦      ¦       ¦     ¦       ¦     ¦       ¦

¦  системы,    расстройства¦    ¦    ¦     ¦      ¦       ¦     ¦       ¦     ¦       ¦

¦  питания,       нарушения¦    ¦    ¦     ¦      ¦       ¦     ¦       ¦     ¦       ¦

¦  обмена веществ          ¦    ¦    ¦     ¦      ¦       ¦     ¦       ¦     ¦       ¦

+--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+-------+

¦  болезни    крови       и¦ 05 ¦    ¦     ¦      ¦       ¦     ¦       ¦     ¦       ¦

¦  кроветворных тканей     ¦    ¦    ¦     ¦      ¦       ¦     ¦       ¦     ¦       ¦

+--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+-------+

¦  психические расстройства¦ 06 ¦    ¦     ¦      ¦       ¦     ¦       ¦     ¦       ¦

+--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+-------+

¦  болезни нервной системы ¦ 07 ¦    ¦     ¦      ¦       ¦     ¦       ¦     ¦       ¦

+--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+-------+

¦  болезни глаза           ¦ 08 ¦    ¦     ¦      ¦       ¦     ¦       ¦     ¦       ¦

+--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+-------+

¦  болезни уха             ¦ 09 ¦    ¦     ¦      ¦       ¦     ¦       ¦     ¦       ¦

+--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+-------+

¦  болезни          системы¦ 10 ¦    ¦     ¦      ¦       ¦     ¦       ¦     ¦       ¦

¦  кровообращения          ¦    ¦    ¦     ¦      ¦       ¦     ¦       ¦     ¦       ¦

+--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+-------+

¦  болезни органов дыхания ¦ 11 ¦    ¦     ¦      ¦       ¦     ¦       ¦     ¦       ¦

+--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+-------+

¦  болезни          органов¦ 12 ¦    ¦     ¦      ¦       ¦     ¦       ¦     ¦       ¦

¦  пищеварения             ¦    ¦    ¦     ¦      ¦       ¦     ¦       ¦     ¦       ¦

+--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+-------+

¦    в                 т.ч.¦ 13 ¦    ¦     ¦      ¦       ¦     ¦       ¦     ¦       ¦

¦    стоматологические     ¦    ¦    ¦     ¦      ¦       ¦     ¦       ¦     ¦       ¦

+--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+-------+

¦  болезни  костно-мышечной¦ 14 ¦    ¦     ¦      ¦       ¦     ¦       ¦     ¦       ¦

¦  системы                 ¦    ¦    ¦     ¦      ¦       ¦     ¦       ¦     ¦       ¦

+--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+-------+

¦  болезни      мочеполовой¦ 15 ¦    ¦     ¦      ¦       ¦     ¦       ¦     ¦       ¦

¦  системы                 ¦    ¦    ¦     ¦      ¦       ¦     ¦       ¦     ¦       ¦

+--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+-------+

¦  болезни кожи и подкожной¦ 16 ¦    ¦     ¦      ¦       ¦     ¦       ¦     ¦       ¦

¦  клетчатки               ¦    ¦    ¦     ¦      ¦       ¦     ¦       ¦     ¦       ¦

+--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+-------+

¦  врожденные  аномалии   и¦ 17 ¦    ¦     ¦      ¦       ¦     ¦       ¦     ¦       ¦

¦  пороки развития         ¦    ¦    ¦     ¦      ¦       ¦     ¦       ¦     ¦       ¦

+--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+-------+

¦  травмы и отравления     ¦ 18 ¦    ¦     ¦      ¦       ¦     ¦       ¦     ¦       ¦

L--------------------------+----+----+-----+------+-------+-----+-------+-----+--------

V. Деятельность медицинской сестры врача общей практики (семейного

врача)

(5000)

-------------------T----T------------T----------------------------T------------T--------------------¬

¦  Прикрепленное   ¦ No.¦Число посе- ¦Из общего числа посещений по¦Число проце-¦Число занятий (ед.) ¦

¦    население     ¦стр.¦щений (ед.) ¦         поводу (ед.)       ¦дур (ед.)   ¦                    ¦

¦  по возрастному  ¦    +-----T------+-----T------T--------T------+-----T------+------T------T------+

¦     составу      ¦    ¦всего¦в т.ч.¦забо-¦в т.ч.¦профи-  ¦в т.ч.¦всего¦в т.ч.¦по    ¦в шко-¦прочие¦

¦                  ¦    ¦     ¦на до-¦лева-¦на до-¦лактики,¦на до-¦     ¦на до-¦обуче-¦лах   ¦      ¦

¦                  ¦    ¦     ¦му    ¦ний  ¦му    ¦патрона-¦му    ¦     ¦му    ¦нию   ¦здо-  ¦      ¦

¦                  ¦    ¦     ¦      ¦     ¦      ¦жа, реа-¦      ¦     ¦      ¦      ¦ровья ¦      ¦

¦                  ¦    ¦     ¦      ¦     ¦      ¦билита- ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦

¦                  ¦    ¦     ¦      ¦     ¦      ¦ции     ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦

+------------------+----+-----+------+-----+------+--------+------+-----+------+------+------+------+

¦         1        ¦  2 ¦  3  ¦   4  ¦  5  ¦   6  ¦    7   ¦   8  ¦  9  ¦  10  ¦  11  ¦  12  ¦  13  ¦

+------------------+----+-----+------+-----+------+--------+------+-----+------+------+------+------+

¦ИТОГО             ¦ 01 ¦     ¦      ¦     ¦      ¦        ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦

+------------------+----+-----+------+-----+------+--------+------+-----+------+------+------+------+

¦дети              ¦ 02 ¦     ¦      ¦     ¦      ¦        ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦

¦до 1 года         ¦    ¦     ¦      ¦     ¦      ¦        ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦

+------------------+----+-----+------+-----+------+--------+------+-----+------+------+------+------+

¦2 - 6 лет         ¦ 03 ¦     ¦      ¦     ¦      ¦        ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦

+------------------+----+-----+------+-----+------+--------+------+-----+------+------+------+------+

¦7 - 14 лет        ¦ 04 ¦     ¦      ¦     ¦      ¦        ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦

+------------------+----+-----+------+-----+------+--------+------+-----+------+------+------+------+

¦15 - 17 лет       ¦ 05 ¦     ¦      ¦     ¦      ¦        ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦

+------------------+----+-----+------+-----+------+--------+------+-----+------+------+------+------+

¦взрослые          ¦    ¦     ¦      ¦     ¦      ¦        ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦

¦трудоспособный    ¦    ¦     ¦      ¦     ¦      ¦        ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦

¦возраст         м ¦ 06 ¦     ¦      ¦     ¦      ¦        ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦

+------------------+----+-----+------+-----+------+--------+------+-----+------+------+------+------+

¦                ж ¦ 07 ¦     ¦      ¦     ¦      ¦        ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦

+------------------+----+-----+------+-----+------+--------+------+-----+------+------+------+------+

¦нетрудоспособный  ¦    ¦     ¦      ¦     ¦      ¦        ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦

¦возраст         м ¦ 08 ¦     ¦      ¦     ¦      ¦        ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦

+------------------+----+-----+------+-----+------+--------+------+-----+------+------+------+------+

¦                ж ¦ 09 ¦     ¦      ¦     ¦      ¦        ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦

L------------------+----+-----+------+-----+------+--------+------+-----+------+------+------+-------

Подпись врача общей практики (семейного врача),

заведующего отделением, кабинетом, центром общей

врачебной практики (семейной практики) ___________________________

Подпись медицинской сестры врача общей практики

(семейного врача), заведующего отделением,

кабинетом, центром общей врачебной практики

(семейной практики) ______________________________________________