Сведения о доходах и об имуществе кандидатов (на основании данных, представленных кандидатами)

     ____________________________________________________________

                  (наименование избирательной кампании)

     ____________________________________________________________

      (наименование и номер одномандатного избирательного округа)

----T------------T---------------T---------------------------------------------------T------------T-------------------------T--------------------------T-------------------¬

¦ N ¦Фамилия, имя¦Общий доход,   ¦Недвижимое имущество, место нахождения (субъект РФ,¦Транспортные¦Денежные средства,       ¦Сведения об акциях        ¦Иные ценные бумаги ¦

¦п/п¦отчество    ¦руб.           ¦иностранное государство, виды пользования)         ¦средства    ¦находящиеся на счетах    ¦кандидата (участие        ¦(вид, наименование ¦

¦   ¦кандидата   ¦(наименование  +---------T------T---------T-----T-------T----------+(вид, марка,¦в банках и иных          ¦в уставном капитале       ¦эмитента, общая    ¦

¦   ¦            ¦организации -  ¦Земельные¦Жилые ¦Квартиры,¦Дачи,¦Гаражи,¦Иное      ¦модель)     ¦коммерческих организациях¦коммерческих организаций),¦стоимость, руб.)   ¦

¦   ¦            ¦источника      ¦участки, ¦дома, ¦кв. м    ¦кв. м¦кв. м  ¦недвижимое¦            ¦(наименование кредитной  ¦наименование организации, ¦                   ¦

¦   ¦            ¦выплаты дохода,¦кв. м    ¦кв. м ¦         ¦     ¦       ¦имущество,¦            ¦и иной организации,      ¦доля участия, %           ¦                   ¦

¦   ¦            ¦источника      ¦         ¦      ¦         ¦     ¦       ¦кв. м     ¦            ¦остаток на счете, руб.)  ¦                          ¦                   ¦

¦   ¦            ¦выплаты)       ¦         ¦      ¦         ¦     ¦       ¦          ¦            ¦                         ¦                          ¦                   ¦

+---+------------+---------------+---------+------+---------+-----+-------+----------+------------+-------------------------+--------------------------+-------------------+

¦ 1 ¦     2      ¦       3       ¦    4    ¦   5  ¦    6    ¦  7  ¦   8   ¦    9     ¦     10     ¦           11            ¦            12            ¦         13        ¦

+---+------------+---------------+---------+------+---------+-----+-------+----------+------------+-------------------------+--------------------------+-------------------+

¦   ¦            ¦               ¦         ¦      ¦         ¦     ¦       ¦          ¦            ¦                         ¦                          ¦                   ¦

+---+------------+---------------+---------+------+---------+-----+-------+----------+------------+-------------------------+--------------------------+-------------------+

¦   ¦            ¦               ¦         ¦      ¦         ¦     ¦       ¦          ¦            ¦                         ¦                          ¦                   ¦

L---+------------+---------------+---------+------+---------+-----+-------+----------+------------+-------------------------+--------------------------+--------------------

   Председатель (заместитель председателя) избирательной комиссии

   ________________________________________________________

             (инициалы, фамилия, подпись, дата)

-----------------------------------

<*> При наличии у кандидата имущества, в том числе транспортных средств, на праве общей (долевой) собственности в соответствующих графах указывается размер доли кандидата; на праве общей (совместной) собственности - общее количество иных собственников.