Сведения о дозах облучения лиц из персонала в условиях нормальной эксплуатации техногенных источников ионизирующих излучений. Форма N 1-ДОЗ

    --------------------------------------------------------¬

    ¦ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ¦

    L--------------------------------------------------------

    --------------------------------------------------------¬

    ¦КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ¦

    L--------------------------------------------------------

-----------------------------------------------------------------¬

¦   Нарушение порядка представления статистической информации,   ¦

¦ а равно представление недостоверной статистической информации  ¦

¦  влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса   ¦

¦    Российской Федерации об административных правонарушениях    ¦

¦  от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской   ¦

¦Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение ¦

¦порядка представления государственной статистической отчетности"¦

L-----------------------------------------------------------------

         -----------------------------------------------¬

         ¦ СВЕДЕНИЯ О ДОЗАХ ОБЛУЧЕНИЯ ЛИЦ ИЗ ПЕРСОНАЛА  ¦

         ¦В УСЛОВИЯХ НОРМАЛЬНОЙ ЭКСПЛУАТАЦИИ ТЕХНОГЕННЫХ¦

         ¦      ИСТОЧНИКОВ ИОНИЗИРУЮЩИХ ИЗЛУЧЕНИЙ       ¦

         ¦                  за 20__ Г.                  ¦

         L-----------------------------------------------

-------------------------T-------------¬       ---------------¬

¦      Представляют:     ¦    Сроки    ¦       ¦Форма N 1-ДОЗ ¦

¦                        ¦представления¦       L---------------

+------------------------+-------------+

¦организации (предприя-  ¦1 апреля пос-¦          Утверждена

¦тия, учреждения), ис-   ¦ле отчетного ¦   Постановлением Росстата

¦пользующие источники ио-¦периода      ¦     от 18.11.2005 N 84

¦низирующих излучений:   ¦             ¦

¦ - ФГУЗ "Центр гигиены и¦             ¦         ---------¬

¦эпидемиологии" в субъек-¦             ¦         ¦Годовая ¦

¦те Российской Федерации ¦             ¦         L---------

¦или территориальному ор-¦             ¦

¦гану и подведомственной ¦             ¦

¦организации Федерального¦             ¦

¦медико-биологического   ¦             ¦

¦агентства (по принадлеж-¦             ¦

¦ности)                  ¦             ¦

¦ФГУЗ "Центр гигиены и   ¦10 апреля    ¦

¦эпидемиологии" в субъек-¦после отчет- ¦

¦те Российской Федерации:¦ного периода ¦

¦ - территориальному уп- ¦             ¦

¦равлению Роспотребнадзо-¦             ¦

¦ра по субъекту Российс- ¦             ¦

¦кой Федерации           ¦             ¦

¦территориальные управле-¦             ¦

¦ния Роспотребнадзора по ¦             ¦

¦субъектам Российской Фе-¦             ¦

¦дерации:                ¦             ¦

¦ - ФГУЗ ФЦГиЭ Роспотреб-¦1 мая после  ¦

¦надзора                 ¦отчетного пе-¦

¦                        ¦риода        ¦

¦территориальные органы и¦1 мая после  ¦

¦подведомственные органи-¦отчетного    ¦

¦зации Федерального меди-¦периода      ¦

¦ко-биологического агент-¦             ¦

¦ства:                   ¦             ¦

¦ - ГНЦ - Институт биофи-¦             ¦

¦зики                    ¦             ¦

¦ФГУЗ ФЦГиЭ Роспотребнад-¦             ¦

¦зора, ГНЦ - Институт би-¦             ¦

¦офизики:                ¦             ¦

¦ - Роспотребнадзору     ¦1 июня после ¦

¦                        ¦отчетного    ¦

¦                        ¦периода      ¦

L------------------------+--------------

-----------------------------------------------------------------¬

¦Наименование отчитывающейся организации ________________________¦

+----------------------------------------------------------------+

¦Почтовый адрес _________________________________________________¦

+---------T------------------------------------------------------+

¦Код формы¦                        Код                           ¦

¦ по ОКУД +--------------T-------------T----------T-------T------+

¦         ¦отчитывающейся¦вида деятель-¦территории¦       ¦      ¦

¦         ¦организации по¦ности по     ¦ по ОКАТО ¦       ¦      ¦

¦         ¦     ОКПО     ¦ОКВЭД        ¦          ¦       ¦      ¦

+---------+--------------+-------------+----------+-------+------+

¦    1    ¦       2      ¦      3      ¦    4     ¦   5   ¦   6  ¦

+---------+--------------+-------------+----------+-------+------+

¦0609309  ¦              ¦             ¦          ¦       ¦      ¦

L---------+--------------+-------------+----------+-------+-------

                                           Код по ОКЕИ: доза - 639

----T----------------------------------------T------------------------------------¬

¦ N ¦         Сведения о персонале           ¦        Сведения об облучении       ¦

¦п/п+----------------------------------------+----------------------T-------------+

¦   ¦            Идентификаторы              ¦Эффективная доза, мЗв ¦Эквивалентная¦

¦   ¦                                        ¦                      ¦  доза, мЗв  ¦

¦   +-------------------T--------------------+----T--------T--------+------T------+

¦   ¦     Цифровые      ¦       Прочие       ¦Вид ¦Доза от ¦Доза от ¦Часть ¦ Доза ¦

¦   +-----T----T--------+-------T------T-----+ ИИ ¦внешнего¦внутрен-¦ тела ¦      ¦

¦   ¦Стра-¦Дата¦Код про-¦Наиме- ¦Статус¦ пол ¦<4> ¦облуче- ¦него об-¦ <5>  ¦      ¦

¦   ¦ховой¦рож-¦фессии  ¦нование¦ <3>  ¦ (м, ¦    ¦ния     ¦лучения ¦      ¦      ¦

¦   ¦номер¦де- ¦<1>     ¦профес-¦      ¦  ж) ¦    ¦        ¦        ¦      ¦      ¦

¦   ¦ГПС  ¦ния ¦        ¦сии    ¦      ¦     ¦    ¦        ¦        ¦      ¦      ¦

¦   ¦     ¦    ¦        ¦<2>    ¦      ¦     ¦    ¦        ¦        ¦      ¦      ¦

+---+-----+----+--------+-------+------+-----+----+--------+--------+------+------+

¦ 1 ¦ 2   ¦ 3  ¦    4   ¦   5   ¦  6   ¦  7  ¦ 8  ¦   9    ¦   10   ¦  11  ¦  12  ¦

+---+-----+----+--------+-------+------+-----+----+--------+--------+------+------+

¦   ¦     ¦    ¦        ¦       ¦      ¦     ¦    ¦        ¦        ¦      ¦      ¦

+---+-----+----+--------+-------+------+-----+----+--------+--------+------+------+

¦   ¦     ¦    ¦        ¦       ¦      ¦     ¦    ¦        ¦        ¦      ¦      ¦

+---+-----+----+--------+-------+------+-----+----+--------+--------+------+------+

¦   ¦     ¦    ¦        ¦       ¦      ¦     ¦    ¦        ¦        ¦      ¦      ¦

+---+-----+----+--------+-------+------+-----+----+--------+--------+------+------+

¦   ¦     ¦    ¦        ¦       ¦      ¦     ¦    ¦        ¦        ¦      ¦      ¦

+---+-----+----+--------+-------+------+-----+----+--------+--------+------+------+

¦   ¦     ¦    ¦        ¦       ¦      ¦     ¦    ¦        ¦        ¦      ¦      ¦

+---+-----+----+--------+-------+------+-----+----+--------+--------+------+------+

¦   ¦     ¦    ¦        ¦       ¦      ¦     ¦    ¦        ¦        ¦      ¦      ¦

+---+-----+----+--------+-------+------+-----+----+--------+--------+------+------+

¦   ¦     ¦    ¦        ¦       ¦      ¦     ¦    ¦        ¦        ¦      ¦      ¦

+---+-----+----+--------+-------+------+-----+----+--------+--------+------+------+

¦   ¦     ¦    ¦        ¦       ¦      ¦     ¦    ¦        ¦        ¦      ¦      ¦

L---+-----+----+--------+-------+------+-----+----+--------+--------+------+-------

    --------------------------------

    <1>, <2> -  соответственно код профессии   и  ее  наименование

в  соответствии  с  ОКПДТР "Общероссийский классификатор профессий

рабочих,  должностей   служащих  и  тарифных  размеров"  ОК 016-94

с изменениями.

    <3> -  статус   работника:   1 -  работал  весь  отчетный год;

2 - прикомандирован  в  отчетном  году  (дозы  указываются  за все

время прикомандирования), 3 - уволился  (дозы указываются с начала

года до увольнения); 4 - вышел на пенсию; 5 - умер.

    <4> - вид ионизирующего  излучения  (ИИ):  1 -  рентгеновское,

2 - альфа-, 3 - бета,  4 - гамма-излучения,   5 - нейтронное,  6 -

другие, 7 - поступление радионуклидов в организм.

    <5> - часть тела: 1 - хрусталик, 2 - кожа, 3 - кисти, стопы.

Руководитель

организации     ______________________      ______________________

                      (Ф.И.О.)                     (подпись)

Должностное лицо,

ответственное за

составление формы  ________________  _______________  ____________

                     (должность)        (Ф.И.О.)        (подпись)

                   __________________    "__" ___________ 20__ год

                   (номер контактного        (дата составления

                        телефона)                документа)