Сведения о лекарственных средствах, выписанных и отпущенных гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг. Форма N 030-Р/у

  Министерство здравоохранения                   Медицинская документация

     и социального развития                      Форма No. 030-Р/у _____

      Российской Федерации

________________________________                 утверждена Приказом

   (наименование медицинского                    Минздравсоцразвития России

          учреждения)                            от ____________ No. _____

________________________________

________________________________

            (адрес)

         --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

Код ОГРН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

         L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

                                                 Утверждаю: _____________

                                                 Руководитель медицинской

                                                 организации

                                                 "__" __________ 200_

          СВЕДЕНИЯ О ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВАХ, ВЫПИСАННЫХ

        И ОТПУЩЕННЫХ ГРАЖДАНАМ, ИМЕЮЩИМ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ

                     НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ

               (в соответствии с Федеральным законом

                      от 22.08.2004 No. 122)

                за период с _________ по __________

------------------------------------------------T---------------------------------¬

¦         Заполняется специалистом ОМК          ¦    Заполняется на основании     ¦

¦                                               ¦ сведения аптечного учреждения   ¦

¦                                               ¦               <*>               ¦

+---T-------T--------T------T------T-----T------+-----T--------T-----T------T-----+

¦No.¦ Дата  ¦  Код   ¦Ф.И.О.¦Серия ¦СНИЛС¦Серия ¦Дата ¦Наиме-  ¦Стои-¦Отпу- ¦Общая¦

¦п/п¦выписки¦(Ф.И.О.)¦паци- ¦и но- ¦     ¦и но- ¦от-  ¦нование ¦мость¦щено  ¦стои-¦

¦   ¦       ¦ врача  ¦ента  ¦мер   ¦     ¦мер   ¦пуска¦отпущен-¦упа- ¦упако-¦мость¦

¦   ¦       ¦        ¦      ¦стра- ¦     ¦выпи- ¦     ¦ного ЛС ¦ковки¦вок   ¦1 от-¦

¦   ¦       ¦        ¦      ¦хового¦     ¦санно-¦     ¦(код)   ¦     ¦      ¦пуска¦

¦   ¦       ¦        ¦      ¦полиса¦     ¦го ре-¦     ¦        ¦     ¦      ¦     ¦

¦   ¦       ¦        ¦      ¦ОМС   ¦     ¦цепта ¦     ¦        ¦     ¦      ¦     ¦

+---+-------+--------+------+------+-----+------+-----+--------+-----+------+-----+

¦ 1 ¦   2   ¦   3    ¦  4   ¦  5   ¦  6  ¦  7   ¦  8  ¦   9    ¦ 10  ¦  11  ¦ 12  ¦

+---+-------+--------+------+------+-----+------+-----+--------+-----+------+-----+

¦   ¦       ¦        ¦      ¦      ¦     ¦      ¦     ¦        ¦     ¦      ¦     ¦

+---+-------+--------+------+------+-----+------+-----+--------+-----+------+-----+

¦   ¦       ¦        ¦      ¦      ¦     ¦      ¦     ¦        ¦     ¦      ¦     ¦

+---+-------+--------+------+------+-----+------+-----+--------+-----+------+-----+

¦   ¦       ¦        ¦      ¦      ¦     ¦      ¦     ¦        ¦     ¦      ¦     ¦

L---+-------+--------+------+------+-----+------+-----+--------+-----+------+-----+

                                                       ИТОГО                ¦     ¦

                                                                            L------

    --------------------------------

    <*> Представляется в ЛПУ 2 раза в месяц.

Итого на общую сумму ____________________________

                             (прописью)

Специалист ОМК __________________________________

                 (Ф.И.О.)             (подпись)

Работник аптечного учреждения ___________________

                              (Ф.И.О.)  (подпись)