Сведения о составе акционеров (участников) соискателя лицензии (образец)

Образец

            Сведения о составе акционеров (участников)

                       соискателя лицензии

По состоянию на "__" _______ 200_ года

-------------------T--------------------T------------------------¬

¦      Полное      ¦  Местонахождение,  ¦ Размер доли в уставном ¦

¦   наименование   ¦ телефон, факс (для ¦  капитале соискателя   ¦

¦    акционера     ¦  юридических лиц). ¦        лицензии        ¦

¦   (участника)    ¦ Место жительства,  +---------T--------------+

¦ (для юридических ¦    телефон (для    ¦    %    ¦  тыс. руб.   ¦

¦      лиц).       ¦  физических лиц)   ¦         ¦              ¦

¦  Фамилия, имя,   ¦                    ¦         ¦              ¦

¦  отчество (для   ¦                    ¦         ¦              ¦

¦ физических лиц и ¦                    ¦         ¦              ¦

¦ предпринимателей ¦                    ¦         ¦              ¦

¦ без образования  ¦                    ¦         ¦              ¦

¦юридического лица)¦                    ¦         ¦              ¦

+------------------+--------------------+---------+--------------+

¦        1         ¦         2          ¦    3    ¦      4       ¦

+------------------+--------------------+---------+--------------+

¦                  ¦                    ¦         ¦              ¦

+------------------+--------------------+---------+--------------+

¦                  ¦                    ¦         ¦              ¦

+------------------+--------------------+---------+--------------+

¦                  ¦                    ¦         ¦              ¦

+------------------+--------------------+---------+--------------+

¦                  ¦                    ¦         ¦              ¦

+------------------+--------------------+---------+--------------+

¦                  ¦                    ¦         ¦              ¦

+------------------+--------------------+---------+--------------+

¦                  ¦                    ¦         ¦              ¦

L------------------+--------------------+---------+---------------

Сведения о держателе реестра акционеров акционерного общества ____

__________________________________________________________________

                       полное наименование

__________________________________________________________________

    "__" __________ 200_ года

Руководитель      _______________________ /____________/

                    (ФИО руководителя)      (подпись)

М.П.