Сведения о задолженности по межтерриториальным расчетам за оказанную гражданам медицинскую помощь в рамках программы обязательного медицинского страхования. Форма N 2-расчеты
Раздел документа: Образцы документов , Сведения
СВЕДЕНИЯ
О ЗАДОЛЖЕННОСТИ ПО МЕЖТЕРРИТОРИАЛЬНЫМ РАСЧЕТАМ
ЗА ОКАЗАННУЮ ГРАЖДАНАМ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В РАМКАХ
ПРОГРАММЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
по состоянию на 1-е ___________ 200_ г.
----------------T--------------------¬ ------------------¬
¦ Представляют: ¦Сроки представления ¦ ¦Форма N 2-расчеты¦
+---------------+--------------------+ L------------------
¦Территориальные¦не позднее 30 дней ¦
¦фонды ОМС: ¦после отчетного ¦ Утверждена
¦- Федеральному ¦периода ¦ Приказом ФОМС
¦фонду ОМС ¦за год - 1 марта ¦ от 23 марта 2005 г. N 30
¦ ¦после отчетного года¦
L---------------+--------------------- ------------¬
¦Квартальная¦
L------------
Наименование отчитывающейся организации ______________________
Почтовый адрес _______________________________________________
Раздел I. Дебиторская задолженность
(рублей)
-------------------------T-----T----------------T----------------¬
¦ Субъект Федерации ¦N ¦ Дебиторская ¦ Дебиторская ¦
¦ ¦стро-¦ задолженность ¦задолженность на¦
¦ ¦ки ¦ на начало ¦ конец отчетного¦
¦ ¦ ¦ отчетного года ¦ периода ¦
¦ ¦ +----T-----------+----T-----------+
¦ ¦ ¦все-¦в том числе¦все-¦в том числе¦
¦ ¦ ¦го ¦со сроком ¦го ¦со сроком ¦
¦ ¦ ¦ ¦возникнове-¦ ¦возникнове-¦
¦ ¦ ¦ ¦ния свыше ¦ ¦ния свыше ¦
¦ ¦ ¦ ¦30 дней ¦ ¦30 дней ¦
+------------------------+-----+----+-----------+----+-----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+------------------------+-----+----+-----------+----+-----------+
¦Центральный федеральный ¦01 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦округ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+-----+----+-----------+----+-----------+
¦Белгородская область ¦02 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+-----+----+-----------+----+-----------+
¦Брянская область ¦03 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+-----+----+-----------+----+-----------+
¦Владимирская область ¦04 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+-----+----+-----------+----+-----------+
¦и далее по субъектам ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Федерации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+-----+----+-----------+----+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+-----+----+-----------+----+-----------+
¦Байконур ¦97 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+-----+----+-----------+----+-----------+
¦Итого по территории ¦98 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------------------------+-----+----+-----------+----+------------
Раздел II. Кредиторская задолженность
(рублей)
-------------------------T-----T----------------T----------------¬
¦ Субъект Федерации ¦N ¦ Кредиторская ¦ Кредиторская ¦
¦ ¦стро-¦ задолженность ¦задолженность на¦
¦ ¦ки ¦ на начало ¦ конец отчетного¦
¦ ¦ ¦ отчетного года ¦ периода ¦
¦ ¦ +----T-----------+----T-----------+
¦ ¦ ¦все-¦в том числе¦все-¦в том числе¦
¦ ¦ ¦го ¦со сроком ¦го ¦со сроком ¦
¦ ¦ ¦ ¦возникнове-¦ ¦возникнове-¦
¦ ¦ ¦ ¦ния свыше ¦ ¦ния свыше ¦
¦ ¦ ¦ ¦30 дней ¦ ¦30 дней ¦
+------------------------+-----+----+-----------+----+-----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦
+------------------------+-----+----+-----------+----+-----------+
¦Центральный федеральный ¦01 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦округ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+-----+----+-----------+----+-----------+
¦Белгородская область ¦02 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+-----+----+-----------+----+-----------+
¦Брянская область ¦03 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+-----+----+-----------+----+-----------+
¦Владимирская область ¦04 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+-----+----+-----------+----+-----------+
¦и далее по субъектам ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Федерации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+-----+----+-----------+----+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+-----+----+-----------+----+-----------+
¦Байконур ¦97 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+-----+----+-----------+----+-----------+
¦Итого по территории ¦98 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------------------------+-----+----+-----------+----+------------
Руководитель организации ______________ _______________
(Ф.И.О.) (подпись)
Главный бухгалтер ______________ _______________
(Ф.И.О.) (подпись)
Должностное лицо,
ответственное за
составление формы _____________ ____________ ______________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
__________________ "__" ____________ 200_ года
(номер контактного (дата составления
телефона) документа)
Источник документов раздела «Сведения»: http://dogovor-obrazets.ru/образец/Сведения
Советуем посмотреть также:
- Все документы по теме «Сведения»
- Сведения о заказчике и исполнителе работ по выполнению озеленительных работ. Форма N 1.3
- Сведения о заключении договора на проведение ежегодной аудиторской проверки кредитной организации, банковской (консолидированной) группы
- Сведения о заключенных крупных сделках (по обычной хозяйственной деятельности) ФГУП. Форма N 8 (рекомендуемая)
- Сведения о заключенных Управлением Федерального казначейства субъекта Российской Федерации государственных контрактах
- Сведения о заключении работодателем трудовых договоров или гражданско-правовых договоров на выполнение работ (оказание услуг) с иностранными гражданами, прибывшими в Российскую Федерацию для осуществления трудовой деятельности в порядке, требующем получения визы
- Сведения о заключении работодателем трудовых договоров или гражданско-правовых договоров на выполнение работ (оказание услуг) с иностранными гражданами, прибывшими в Российскую Федерацию для осуществления трудовой деятельности в порядке, требующем получения визы (пример заполнения)
- Сведения о закрытии счетов, открытых в кредитных организациях для учета операций со средствами, поступающими во временное распоряжение федеральных учреждений
- Сведения о закрытых радионуклидных источниках
- Сведения о закупках товаров (работ, услуг), сырья и комплектующих, необходимых для производства товаров (работ, услуг)
- Сведения о закупке (в том числе импорте) этилового спирта из пищевого и непищевого сырья. Форма N 2-ПС (спирт)
- Сведения о запрашиваемом объеме средств, предусмотренных в федеральном бюджете на проведение административной реформы
Успешных юридических сделок! Команда «Редидок»