Сведения о закрытых радионуклидных источниках

               Сведения о закрытых радионуклидных источниках

               за период с _____________ по ________________

               отчет _______________________________________

                         (регламентный, корректирующий)

----T--------T-----------------------------------------------------T--------------T----------------T-----------------¬

¦ N ¦Операция¦          Закрытый радионуклидный источник           ¦   Документ   ¦     ОКПО       ¦ УКТ или прибор  ¦

¦п/п¦        ¦                                                     ¦              ¦                ¦   (установка)   ¦

¦   +---T----+-------T-------T---T-----T------T-------T-------T----+---T-----T----+----------T-----+-------T---T-----+

¦   ¦код¦дата¦паспорт¦радио- ¦тип¦номер¦актив-¦изгото-¦ дата  ¦НСС,¦вид¦номер¦дата¦поставщика¦пере-¦наиме- ¦тип¦номер¦

¦   ¦   ¦    ¦   N   ¦нуклиды¦   ¦     ¦ность,¦витель ¦выпуска¦лет ¦   ¦     ¦    ¦или полу- ¦воз- ¦нование¦   ¦     ¦

¦   ¦   ¦    ¦       ¦       ¦   ¦     ¦Бк    ¦       ¦       ¦    ¦   ¦     ¦    ¦чателя    ¦чика ¦       ¦   ¦     ¦

+---+---+----+-------+-------+---+-----+------+-------+-------+----+---+-----+----+----------+-----+-------+---+-----+

¦ 1 ¦ 2 ¦  3 ¦   4   ¦   5   ¦ 6 ¦  7  ¦  8   ¦   9   ¦  10   ¦ 11 ¦12 ¦ 13  ¦ 14 ¦    15    ¦ 16  ¦  17   ¦18 ¦ 19  ¦

+---+---+----+-------+-------+---+-----+------+-------+-------+----+---+-----+----+----------+-----+-------+---+-----+

¦   ¦   ¦    ¦       ¦       ¦   ¦     ¦      ¦       ¦       ¦    ¦   ¦     ¦    ¦          ¦     ¦       ¦   ¦     ¦

+---+---+----+-------+-------+---+-----+------+-------+-------+----+---+-----+----+----------+-----+-------+---+-----+

¦   ¦   ¦    ¦       ¦       ¦   ¦     ¦      ¦       ¦       ¦    ¦   ¦     ¦    ¦          ¦     ¦       ¦   ¦     ¦

L---+---+----+-------+-------+---+-----+------+-------+-------+----+---+-----+----+----------+-----+-------+---+------

    Примечания:

--------T-------T---------------------------------------------------------¬

¦Строка ¦ Графа ¦                        Пояснение                        ¦

¦ N п/п ¦       ¦                                                         ¦

+-------+-------+---------------------------------------------------------+

¦       ¦       ¦                                                         ¦

+-------+-------+---------------------------------------------------------+

¦       ¦       ¦                                                         ¦

L-------+-------+----------------------------------------------------------

    Лицо, уполномоченное подписать отчет ___________________________

                                          (Должность, фамилия, имя,

                                              отчество, подпись)

                                          "__" ____________ ____ г.

___________________________________________________________________________

   Фамилия, имя, отчество, телефон, адрес электронной почты исполнителя

    Рис. 2. Форма "Сведения о закрытых радионуклидных источниках"