Медицинское свидетельство о рождении. Учетная форма N 103/у-08

               КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О РОЖДЕНИИ

                        К УЧЕТНОЙ ФОРМЕ N 103/у-08

                         СЕРИЯ __________ N ______

                 Дата выдачи "__" _______________ 20__ г.

1. Ребенок родился: число _______, месяц ________________, год _______, час

__________, мин. ___________

2. Фамилия, имя, отчество матери __________________________________________

3. Дата рождения матери: число _______, месяц ___________________, год ____

4. Место постоянного жительства (регистрации) матери ребенка:

    республика, край, область ______________________ район ________________

    город (село) _______________ улица ____________ дом ________ кв. ______

                        --¬           --¬

5. Местность: городская ¦1¦, сельская ¦2¦

                        L--           L--

                --¬          --¬

6. Пол: мальчик ¦1¦, девочка ¦2¦

                L--          L--

------------------------------ линия отреза -------------------------------

--------------------------------------¬  ---------------------------------¬

¦ Министерство здравоохранения и      ¦  ¦ Код формы по ОКУД ____________ ¦

¦ социального развития Российской     ¦  ¦ Медицинская документация       ¦

¦ Федерации                           ¦  ¦                                ¦

+-------------------------------------+  +--------------------------------+

¦ Наименование медицинской            ¦  ¦ Учетная форма N 103/у-08       ¦

¦ организации                         ¦  ¦ Утверждена Приказом            ¦

¦ ___________________________________ ¦  ¦ Минздравсоцразвития России     ¦

¦ адрес _____________________________ ¦  ¦ от 26 декабря 2008 г. N 782н   ¦

¦ Код по ОКПО _______________________ ¦  ¦                                ¦

¦ Для врача, занимающегося частной    ¦  ¦                                ¦

¦ практикой:                          ¦  ¦                                ¦

¦ номер лицензии на медицинскую       ¦  ¦                                ¦

¦ деятельность ______________________ ¦  ¦                                ¦

¦ адрес _____________________________ ¦  ¦                                ¦

L--------------------------------------  L---------------------------------

                   МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О РОЖДЕНИИ

                        СЕРИЯ _____________ N _____

               Дата выдачи "__" ____________________ 20__ г.

1. Ребенок родился: число ____, месяц __________, год ____, час __, мин. __

                Мать                                 Ребенок

-------------------------------------T-------------------------------------

2. Фамилия, имя, отчество ___________¦11. Фамилия ребенка _________________

_____________________________________¦_____________________________________

                  --T-¬--T-¬--T-T-T-¬¦12. Место рождения:

3. Дата рождения  ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦    республика, край, область _______

                  L-+--L-+--L-+-+-+--¦    район  __________________________

                  число месяц  год   ¦    город (село) ____________________

4. Место постоянного жительства      ¦                         --¬

   (регистрации):                    ¦13. Местность: городская ¦1¦,

   республика, край, область ________¦                         L--

   район ____________________________¦             --¬

   город (село) _____________________¦    сельская ¦2¦

   улица ______________ дом __ кв. __¦             L--

                        --¬          ¦14. Роды произошли:

5. Местность: городская ¦1¦,         ¦                 --¬       --¬

                        L--          ¦    в стационаре ¦1¦, дома ¦2¦,

            --¬                      ¦                 L--       L--

   сельская ¦2¦                      ¦                   --¬

            L--                      ¦    в другом месте ¦3¦,

6. Семейное положение: состоит в     ¦                   L--

                            --¬      ¦               --¬

   зарегистрированном браке ¦1¦,     ¦    неизвестно ¦4¦

                            L--      ¦               L--

   не состоит в зарегистрированном   ¦

         --¬             --¬         ¦                 --¬          --¬

   браке ¦2¦, неизвестно ¦3¦         ¦15. Пол: мальчик ¦1¦, девочка ¦2¦

         L--             L--         ¦                 L--          L--

                                                          Оборотная сторона

                                     --¬        --¬                    --¬

7. Роды  произошли:   в   стационаре ¦1¦,  дома ¦2¦,  в  другом  месте ¦3¦,

                                     L--        L--                    L--

           --¬

неизвестно ¦4¦

           L--

8. _______________________________________   _________  ___________________

   (должность врача (фельдшера, акушерки),   (подпись)    (фамилия, имя,

    выдавшего медицинское свидетельство)                    отчество)

9. Получатель

___________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество и отношение к ребенку)

___________________________________________________________________________

  (документ, удостоверяющий личность получателя, серия, номер, кем выдан)

"__" __________ 20__ г. Подпись получателя ________________

------------------------------ линия отреза -------------------------------

7. Образование:                           ¦16. Масса тела при рождении

                            --¬           ¦    --T-T-T-¬

   профессиональное: высшее ¦1¦, неполное ¦    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ г

                            L--           ¦    L-+-+-+--

          --¬          --¬            --¬ ¦

   высшее ¦2¦, среднее ¦3¦, начальное ¦4¦;¦17. Длина тела при рождении

          L--          L--            L-- ¦    --T-¬

                           --¬            ¦    ¦ ¦ ¦ см

   общее: среднее (полное) ¦5¦, основное  ¦    L-+--

                           L--            ¦

   --¬            --¬                     ¦18. Ребенок родился:

   ¦6¦, начальное ¦7¦; не имеет начального¦                             --¬

   L--            L--                     ¦    при одноплодных родах    ¦ ¦

               --¬             --¬        ¦                             L--

   образования ¦8¦; неизвестно ¦9¦        ¦    при многоплодных родах:

               L--             L--        ¦                             --¬

8. Занятость: была занята в экономике:    ¦            которым по счету ¦ ¦

   руководители и специалисты высшего     ¦                             L--

                       --¬                ¦                             --¬

   уровня квалификации ¦1¦, прочие        ¦            число родившихся ¦ ¦

                       L--                ¦                             L--

               --¬                        ¦

   специалисты ¦2¦, квалифицированные     ¦

               L--                        ¦

           --¬                            ¦

   рабочие ¦3¦, неквалифицированные       ¦

           L--                            ¦

           --¬                            ¦

   рабочие ¦4¦, занятые на военной службе ¦

           L--                            ¦

   --¬                                    ¦

   ¦5¦; не была занята в экономике:       ¦

   L--                                    ¦

              --¬                         ¦

   пенсионеры ¦6¦, студенты и учащиеся    ¦

              L--                         ¦

   --¬                                    ¦

   ¦7¦, работавшие в личном подсобном     ¦

   L--                                    ¦

             --¬              --¬         ¦

   хозяйстве ¦8¦, безработные ¦9¦, прочие ¦

             L--              L--         ¦

   ---¬                                   ¦

   ¦10¦                                   ¦

   L---                                   ¦

9. Срок первой явки к врачу               ¦

                         --T-¬            ¦

   (фельдшеру, акушерке) ¦ ¦ ¦ недель     ¦

                         L-+--            ¦

10. Которым по счету ребенок был          ¦

                    --T-¬                 ¦

    рожден у матери ¦ ¦ ¦                 ¦

                    L-+--                 ¦

------------------------------------------+--------------------------------

19. Лицо, принимавшее роды:

                          --¬                     --¬              --¬

    врач-акушер-гинеколог ¦1¦, фельдшер, акушерка ¦2¦, другое лицо ¦3¦

                          L--                     L--              L--

20. _______________________________________   _________  __________________

    (должность врача (фельдшера, акушерки),   (подпись)    (фамилия, имя,

    заполнившего медицинское свидетельство)                   отчество)

    Руководитель медицинской организации,

    врач, занимающийся частной практикой      _________  __________________

           (нужное подчеркнуть)               (подпись)    (фамилия, имя,

                                                             отчество)

Печать