Приложение к свидетельству о регистрации объекта (объектов) налогообложения налогом на игорный бизнес

                          Приложение к свидетельству о регистрации

                          объекта (объектов) налогообложения

                          налогом на игорный бизнес

                          от ___________ 20__ г. N _____,

                          выданному ______________________________

                                        (полное наименование

                                         организации, ОГРН,

                          ________________________________________

                           ИНН/КПП, No. лицензии на организацию и

                          ________________________________________

                             содержание тотализаторов и игорных

                          ________________________________________

                             заведений; фамилия, имя, отчество

                          ________________________________________

                             индивидуального предпринимателя,

                          ________________________________________

                           ОГРНИП, ИНН, N лицензии на организацию

                            и содержание тотализаторов и игорных

                                         заведений)

Указанным налогоплательщиком "__" ______________ 20__ на основании

заявления о регистрации изменений (уменьшений) количества объектов

налогообложения налогом на  игорный  бизнес,  указанных  в  данном

свидетельстве о  регистрации  объекта  (объектов) налогообложения,

снято с регистрации в

__________________________________________________________________

                 (наименование налогового органа)

следующий  объект  (объекты)  налогообложения  налогом  на игорный

бизнес:

----T-------------T----------------T----------------T------------¬

¦N  ¦Наименование ¦Место установки ¦Заводской номер ¦ Количество ¦

¦п/п¦объектов на- ¦объектов налого-¦и завод-изгото- ¦   единиц   ¦

¦   ¦логообложения¦обложения нало- ¦витель (для иг- ¦ (прописью) ¦

¦   ¦налогом на   ¦гом на игорный  ¦ровых автоматов)¦            ¦

¦   ¦игорный биз- ¦бизнес <*>      ¦                ¦            ¦

¦   ¦нес          ¦                ¦                ¦            ¦

+---+-------------+----------------+----------------+------------+

¦ 1 ¦      2      ¦       3        ¦       4        ¦      5     ¦

+---+-------------+----------------+----------------+------------+

¦   ¦             ¦                ¦                ¦            ¦

+---+-------------+----------------+----------------+------------+

¦   ¦             ¦                ¦                ¦            ¦

+---+-------------+----------------+----------------+------------+

¦   ¦             ¦                ¦                ¦            ¦

+---+-------------+----------------+----------------+------------+

¦   ¦             ¦                ¦                ¦            ¦

+---+-------------+----------------+----------------+------------+

¦   ¦             ¦                ¦                ¦            ¦

+---+-------------+----------------+----------------+------------+

¦Итого            ¦                ¦                ¦            ¦

L-----------------+----------------+----------------+-------------

    --------------------------------

    <*> Место установки  объекта  налогообложения  -  наименование

субъекта Российской Федерации, района, города,  иного  населенного

пункта, улицы, номера  дома;  другие  места  расположения  объекта

налогообложения (например, станция метро, парк культуры и отдыха).

Основание:   заявление   о   регистрации   изменений  (уменьшений)

количества объектов налогообложения налогом на игорный бизнес ____

__________________________________________________________________

     (полное наименование организации; фамилия, имя, отчество

__________________________________________________________________

                 индивидуального предпринимателя)

от "__" ____________ 20__ г.

Дата представления в налоговый орган "__" ____________ 20__ г.

Руководитель (заместитель руководителя)

Инспекции Федеральной налоговой службы

___________________________________  ____________  _______________

  (наименование налогового органа)    (подпись)      (фамилия,

                                                      инициалы)

                               М.П.

"__" ____________ 20__ г.