Уведомление о списании финансовых средств, полученных ОВП и ЦРБ г. Жуковский Московской области

                                УВЕДОМЛЕНИЕ

                     О СПИСАНИИ ФИНАНСОВЫХ СРЕДСТВ <*>

                          ЗА ___________ 200__ Г.

                               (месяц)

                       СМО ________________________

                                (наименование)

                    ЛПУ ______________________________

                        (наименование ЛПУ, территория)

ЛПУ профинансировано на _________________ 200__ г. в сумме:

                            (месяц)

____________________________________________________________ руб. ____ коп.

                      (сумма прописью)

в сумме финансирования учтены средства ОМС по актам проверок МОФОМС

(распоряжение от ____________ N ____) ______________________ руб. ____ коп.

                                         (сумма прописью)

в сумме финансирования учтены финансовые санкции по актам экспертиз <**>:

-----------T------------------------------------------T-------------------¬

¦N п/п     ¦Акты экспертизы                           ¦Сумма (руб.)       ¦

¦          +---------------------T--------------------+                   ¦

¦          ¦N акта               ¦Дата                ¦                   ¦

+----------+---------------------+--------------------+-------------------+

¦    1     ¦          2          ¦          3         ¦         4         ¦

+----------+---------------------+--------------------+-------------------+

¦          ¦                     ¦                    ¦                   ¦

+----------+---------------------+--------------------+-------------------+

¦Итого [2]                                            ¦                   ¦

L-----------------------------------------------------+--------------------

Списано по ОТЧЕТУ N ____ за __________________ 200__ г.

                                 (месяц)

___________________________________________________________ руб. _____ коп.

                      (сумма прописью)

Руководитель СМО ___________________________ ______________________________

                          (Ф.И.О.)                     (подпись)

                                                                       М.П.

Главный бухгалтер СМО ______________________ ______________________________

                             (Ф.И.О.)                  (подпись)

"__" ____________ 200__ г.

--------------------------------

<*> При перспективных способах оплаты (ОВП и ЦГБ г. Жуковский).

<**> Акты экспертиз, актуальные на дату финансирования ОВП СМО.