Корешок дорожной ведомости на перевозку наливных грузов. Форма N ГУ 29у-ВЦ (Лист 3)

                                                Форма ГУ 29у-ВЦ Лист 3

Номер макета _______ Номер пачки _______ Номер книги прибытия ________

Коды для ТехПД:

Особые отметки:

ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ

ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ

               КОРЕШОК ДОРОЖНОЙ ВЕДОМОСТИ     ХХХХХХХХ

       на перевозку наливных грузов ХХХХХХХХХХХХХХХ отправкой

        ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ сообщение (ХХ)

Срок доставки истекает  ХХ.ХХ.ХХХХ

ХХХХХХХХХХХХ скорость (Х)

Перевозчик ХХХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ  Код ХХХХХХХХ

Станция отправления        Код      Станция назначения         Код

ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ  ХХХХХХ    ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХ

                                    Подача на п/п ХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХХХХХХХХХХ

Грузоотправитель           Код      Грузополучатель            Код

(полное наименование)

ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ     ХХХХХХХХ    ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ      ХХХХХХХХ

ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ                 ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ

Почтовый адрес                      Почтовый адрес

грузоотправителя: ХХХХХХХХХХХХХХХХ  грузополучателя: ХХХХХХХХХХХХХХХХ

ХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХХХХХХХХХХХ   ХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХХХХХХХХХХХ

Плательщик                 Код      Плательщик                 Код

ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХХХ  ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХХХ

Станции передачи           Код                                 Код

ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ  ХХХХХХ    ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ  ХХХХХХ

ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ  ХХХХХХ    ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ  ХХХХХХ

                          СВЕДЕНИЯ О ГРУЗЕ

Наименование                            Код     Упак. Кол-во мест Масса, кг

ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХХХХХ  ХХХ   ХХХ/ХХХХ   ХХХХХХХХ

                                                 Итого ХХХ/ХХХХ   ХХХХХХХХ

Итого масса (прописью): ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ

Итого мест (прописью): ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ

Погр. в вагоны средствами грузоотправителя

-------------------------------------------------------------------------------

Объявленная ценность руб. ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ

-------------------------------------------------------------------------------

       ТАРИФНЫЕ ОТМЕТКИ: Коды ХХ ХХ ХХ ХХ Пр. зам. ваг. ХХ

Схема ХХХХХ Коэф. тар. ХХХ.ХХ Вид отпр. ХХХХХ Расст. ХХХХХ км

Скидка ХХХ Исключительный тариф ХХХХХХ Класс Х

-------------------------------------------------------------------------------

СВЕДЕНИЯ О ВАГОНАХ                                  Выс.           ПРОВОЗНАЯ ПЛАТА. РУБ. КОП.

Род  N вагона    Г/п Оси        Масса, кг        t  нал.  Тип           ПРИ ОТПРАВЛЕНИИ

ваг.                     нетто       тара брутто С   см  цист.           (ПО ПРИБЫТИЮ)

ХХХХ ХХХХХХХХ ХХ ХХХ ХХ  ХХХХХХ ХХХХ ХХХХ ХХХХХХ ХХ ХХХХ  ХХХ      Тар. ХХХХХХХХХХХХХ

ХХХХ ХХХХХХХХ ХХ ХХХ ХХ  ХХХХХХ ХХХХ ХХХХ ХХХХХХ ХХ ХХХХ  ХХХ      Тар. ХХХХХХХХХХХХХ

ХХХХ ХХХХХХХХ ХХ ХХХ ХХ  ХХХХХХ ХХХХ ХХХХ ХХХХХХ ХХ ХХХХ  ХХХ      Тар. ХХХХХХХХХХХХХ

ИТОГО: вагонов ХХХ Нетто. ХХХХХ.Х т. Тара ХХХХ.Х т. Брутто ХХХХХ.Х Тар. ХХХХХХХХХХХХХ

                                                        Пров. Кол-во ХХ ХХХХХХХХХХХХХ

                                                    Сбор за объяв. цен. ХХХХХХХХХХХХХ

                                                                ИТОГО   ХХХХХХХХХХХХХ

Платежи внесены на станции отправления ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ

Перевозчик ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ __________________________

Квитанцию о приеме груза получил

Сумму, взысканную при отправлении, подтверждаю _______________________

       Календарный штемпель перевозчика на станции отправления

                 Оформление приема груза к перевозке