Ведомость предоставленных расчетных услуг

                     Код формы документа по ОКУД 0401317 (0401318)

___________________________

 (наименование учреждения

       Банка России)

БИК _______________________

            Ведомость предоставленных расчетных услуг

     за "__" ____________ года/ <1> за ____________ года <2>

                N ___ от "__" _______________ года

     _______________________________________________________

               (наименование клиента Банка России)

     БИК ____________________ <3>,  счет _______________ <4>

                                           количество - в единицах

                                          сумма - в рублях с двумя

                                 десятичными знаками после запятой

-------T----------------------T-----------T--------------------------------T------------T------¬

¦N п/п ¦     Наименования     ¦  Платные  ¦      Бесплатные операции       ¦   Всего    ¦Размер¦

¦      ¦     показателей      ¦ операции  ¦                                ¦  операций  ¦платы ¦

¦      ¦                      +------T----+------T----T--------------------+-------T----+------+

¦      ¦                      ¦коли- ¦сум-¦коли- ¦сум-¦в том числе опера-  ¦количе-¦сум-¦сумма ¦

¦      ¦                      ¦чество¦ма  ¦чество¦ма  ¦ции, связанные с    ¦ство   ¦ма  ¦      ¦

¦      ¦                      ¦      ¦    ¦      ¦    ¦кассовыми операциями¦       ¦    ¦      ¦

¦      ¦                      ¦      ¦    ¦      ¦    +--------T-----------+       ¦    ¦      ¦

¦      ¦                      ¦      ¦    ¦      ¦    ¦количе- ¦   сумма   ¦       ¦    ¦      ¦

¦      ¦                      ¦      ¦    ¦      ¦    ¦ство    ¦           ¦       ¦    ¦      ¦

+------+----------------------+------+----+------+----+--------+-----------+-------+----+------+

¦  1   ¦          2           ¦  3   ¦ 4  ¦  5   ¦ 6  ¦   7    ¦     8     ¦   9   ¦ 10 ¦  11  ¦

+------+----------------------+------+----+------+----+--------+-----------+-------+----+------+

¦  А   ¦Перевод денежных средств                                                               ¦

+------+---------------------------------------------------------------------------------------+

¦      ¦БС 2-го порядка <N БС>                                                                 ¦

+------+---------------------------------------------------------------------------------------+

¦  1   ¦Платежи на внутрирегиональном уровне                                                   ¦

+------+---------------------------------------------------------------------------------------+

¦ 1.1. ¦электронные платежи                                                                    ¦

+------+---------------------------------------------------------------------------------------+

¦1.1.1.¦по каналам связи:                                                                      ¦

+------+----------------------T------T----T------T----T--------T-----------T-------T----T------+

¦      ¦1-й период времени    ¦      ¦    ¦      ¦    ¦        ¦           ¦       ¦    ¦      ¦

+------+----------------------+------+----+------+----+--------+-----------+-------+----+------+

¦      ¦2-й период времени    ¦      ¦    ¦      ¦    ¦        ¦           ¦       ¦    ¦      ¦

+------+----------------------+------+----+------+----+--------+-----------+-------+----+------+

¦      ¦3-й период времени    ¦      ¦    ¦      ¦    ¦        ¦           ¦       ¦    ¦      ¦

+------+----------------------+------+----+------+----+--------+-----------+-------+----+------+

¦      ¦сверх установленного  ¦      ¦    ¦      ¦    ¦        ¦           ¦       ¦    ¦      ¦

¦      ¦времени               ¦      ¦    ¦      ¦    ¦        ¦           ¦       ¦    ¦      ¦

+------+----------------------+------+----+------+----+--------+-----------+-------+----+------+

¦      ¦Итого по подразделу   ¦      ¦    ¦      ¦    ¦        ¦           ¦       ¦    ¦      ¦

¦      ¦1.1.1                 ¦      ¦    ¦      ¦    ¦        ¦           ¦       ¦    ¦      ¦

+------+----------------------+------+----+------+----+--------+-----------+-------+----+------+

¦1.1.2.¦на магнитных носителях¦      ¦    ¦      ¦    ¦        ¦           ¦       ¦    ¦      ¦

+------+----------------------+------+----+------+----+--------+-----------+-------+----+------+

¦1.1.3.¦на бумажных носителях ¦      ¦    ¦      ¦    ¦        ¦           ¦       ¦    ¦      ¦

+------+----------------------+------+----+------+----+--------+-----------+-------+----+------+

¦      ¦Итого по подразделу   ¦      ¦    ¦      ¦    ¦        ¦           ¦       ¦    ¦      ¦

¦      ¦1.1                   ¦      ¦    ¦      ¦    ¦        ¦           ¦       ¦    ¦      ¦

+------+----------------------+------+----+------+----+--------+-----------+-------+----+------+

¦ 1.2. ¦другие платежи с использованием электронной технологии                                 ¦

+------+---------------------------------------------------------------------------------------+

¦1.2.1.¦по каналам связи                                                                       ¦

+------+----------------------T------T----T------T----T--------T-----------T-------T----T------+

¦      ¦1-й период времени    ¦      ¦    ¦      ¦    ¦        ¦           ¦       ¦    ¦      ¦

+------+----------------------+------+----+------+----+--------+-----------+-------+----+------+

¦      ¦2-й период времени    ¦      ¦    ¦      ¦    ¦        ¦           ¦       ¦    ¦      ¦

+------+----------------------+------+----+------+----+--------+-----------+-------+----+------+

¦      ¦3-й период времени    ¦      ¦    ¦      ¦    ¦        ¦           ¦       ¦    ¦      ¦

+------+----------------------+------+----+------+----+--------+-----------+-------+----+------+

¦      ¦сверх установленного  ¦      ¦    ¦      ¦    ¦        ¦           ¦       ¦    ¦      ¦

¦      ¦времени               ¦      ¦    ¦      ¦    ¦        ¦           ¦       ¦    ¦      ¦

+------+----------------------+------+----+------+----+--------+-----------+-------+----+------+

¦      ¦Итого по подразделу   ¦      ¦    ¦      ¦    ¦        ¦           ¦       ¦    ¦      ¦

¦      ¦1.2.1                 ¦      ¦    ¦      ¦    ¦        ¦           ¦       ¦    ¦      ¦

+------+----------------------+------+----+------+----+--------+-----------+-------+----+------+

¦1.2.2.¦на магнитных носителях¦      ¦    ¦      ¦    ¦        ¦           ¦       ¦    ¦      ¦

+------+----------------------+------+----+------+----+--------+-----------+-------+----+------+

¦1.2.3.¦на бумажных носителях ¦      ¦    ¦      ¦    ¦        ¦           ¦       ¦    ¦      ¦

+------+----------------------+------+----+------+----+--------+-----------+-------+----+------+

¦      ¦Итого по подразделу   ¦      ¦    ¦      ¦    ¦        ¦           ¦       ¦    ¦      ¦

¦      ¦1.2                   ¦      ¦    ¦      ¦    ¦        ¦           ¦       ¦    ¦      ¦

+------+----------------------+------+----+------+----+--------+-----------+-------+----+------+

¦ 1.3. ¦платежи с использованием телеграфной и почтовой технологии                             ¦

+------+----------------------T------T----T------T----T--------T-----------T-------T----T------+

¦1.3.1.¦платежи с             ¦      ¦    ¦      ¦    ¦        ¦           ¦       ¦    ¦      ¦

¦      ¦использованием        ¦      ¦    ¦      ¦    ¦        ¦           ¦       ¦    ¦      ¦

¦      ¦телеграфной технологии¦      ¦    ¦      ¦    ¦        ¦           ¦       ¦    ¦      ¦

+------+----------------------+------+----+------+----+--------+-----------+-------+----+------+

¦1.3.2.¦платежи с             ¦      ¦    ¦      ¦    ¦        ¦           ¦       ¦    ¦      ¦

¦      ¦использованием        ¦      ¦    ¦      ¦    ¦        ¦           ¦       ¦    ¦      ¦

¦      ¦почтовой технологии   ¦      ¦    ¦      ¦    ¦        ¦           ¦       ¦    ¦      ¦

+------+----------------------+------+----+------+----+--------+-----------+-------+----+------+

¦      ¦Итого по подразделу   ¦      ¦    ¦      ¦    ¦        ¦           ¦       ¦    ¦      ¦

¦      ¦1.3                   ¦      ¦    ¦      ¦    ¦        ¦           ¦       ¦    ¦      ¦

+------+----------------------+------+----+------+----+--------+-----------+-------+----+------+

¦      ¦Итого по Разделу 1    ¦      ¦    ¦      ¦    ¦        ¦           ¦       ¦    ¦      ¦

+------+----------------------+------+----+------+----+--------+-----------+-------+----+------+

¦  2   ¦Платежи на межрегиональном уровне                                                      ¦

+------+---------------------------------------------------------------------------------------+

¦ 2.1. ¦электронные платежи                                                                    ¦

+------+---------------------------------------------------------------------------------------+

¦2.1.1.¦по каналам связи:                                                                      ¦

+------+----------------------T------T----T------T----T--------T-----------T-------T----T------+

¦      ¦1-й период времени    ¦      ¦    ¦      ¦    ¦        ¦           ¦       ¦    ¦      ¦

+------+----------------------+------+----+------+----+--------+-----------+-------+----+------+

¦      ¦2-й период времени    ¦      ¦    ¦      ¦    ¦        ¦           ¦       ¦    ¦      ¦

+------+----------------------+------+----+------+----+--------+-----------+-------+----+------+

¦      ¦3-й период времени    ¦      ¦    ¦      ¦    ¦        ¦           ¦       ¦    ¦      ¦

+------+----------------------+------+----+------+----+--------+-----------+-------+----+------+

¦      ¦сверх установленного  ¦      ¦    ¦      ¦    ¦        ¦           ¦       ¦    ¦      ¦

¦      ¦времени               ¦      ¦    ¦      ¦    ¦        ¦           ¦       ¦    ¦      ¦

+------+----------------------+------+----+------+----+--------+-----------+-------+----+------+

¦      ¦Итого по подразделу   ¦      ¦    ¦      ¦    ¦        ¦           ¦       ¦    ¦      ¦

¦      ¦2.1.1                 ¦      ¦    ¦      ¦    ¦        ¦           ¦       ¦    ¦      ¦

+------+----------------------+------+----+------+----+--------+-----------+-------+----+------+

¦2.1.2.¦на магнитных носителях¦      ¦    ¦      ¦    ¦        ¦           ¦       ¦    ¦      ¦

+------+----------------------+------+----+------+----+--------+-----------+-------+----+------+

¦2.1.3.¦на бумажных носителях ¦      ¦    ¦      ¦    ¦        ¦           ¦       ¦    ¦      ¦

+------+----------------------+------+----+------+----+--------+-----------+-------+----+------+

¦      ¦Итого по подразделу   ¦      ¦    ¦      ¦    ¦        ¦           ¦       ¦    ¦      ¦

¦      ¦2.1                   ¦      ¦    ¦      ¦    ¦        ¦           ¦       ¦    ¦      ¦

+------+----------------------+------+----+------+----+--------+-----------+-------+----+------+

¦ 2.2. ¦платежи с использованием телеграфной и почтовой технологии                             ¦

+------+----------------------T------T----T------T----T--------T-----------T-------T----T------+

¦2.2.1.¦платежи с             ¦      ¦    ¦      ¦    ¦        ¦           ¦       ¦    ¦      ¦

¦      ¦использованием        ¦      ¦    ¦      ¦    ¦        ¦           ¦       ¦    ¦      ¦

¦      ¦телеграфной технологии¦      ¦    ¦      ¦    ¦        ¦           ¦       ¦    ¦      ¦

+------+----------------------+------+----+------+----+--------+-----------+-------+----+------+

¦2.2.2.¦платежи с             ¦      ¦    ¦      ¦    ¦        ¦           ¦       ¦    ¦      ¦

¦      ¦использованием        ¦      ¦    ¦      ¦    ¦        ¦           ¦       ¦    ¦      ¦

¦      ¦почтовой технологии   ¦      ¦    ¦      ¦    ¦        ¦           ¦       ¦    ¦      ¦

+------+----------------------+------+----+------+----+--------+-----------+-------+----+------+

¦      ¦Итого по подразделу   ¦      ¦    ¦      ¦    ¦        ¦           ¦       ¦    ¦      ¦

¦      ¦2.2                   ¦      ¦    ¦      ¦    ¦        ¦           ¦       ¦    ¦      ¦

+------+----------------------+------+----+------+----+--------+-----------+-------+----+------+

¦      ¦Итого по Разделу 2    ¦      ¦    ¦      ¦    ¦        ¦           ¦       ¦    ¦      ¦

+------+----------------------+------+----+------+----+--------+-----------+-------+----+------+

¦      ¦Итого по БС <N БС>    ¦      ¦    ¦      ¦    ¦        ¦           ¦       ¦    ¦      ¦

+------+----------------------+------+----+------+----+--------+-----------+-------+----+------+

¦      ¦...                                                                                    ¦

+------+---------------------------------------------------------------------------------------+

¦      ¦и так далее по БС 2-го порядка                                                         ¦

+------+----------------------T------T----T------T----T--------T-----------T-------T----T------+

¦      ¦Итого по Разделу А    ¦      ¦    ¦      ¦    ¦        ¦           ¦       ¦    ¦      ¦

+------+----------------------+      ¦    ¦      ¦    ¦        ¦           ¦       ¦    ¦      ¦

¦      ¦(по <К> БС)           ¦      ¦    ¦      ¦    ¦        ¦           ¦       ¦    ¦      ¦

+------+----------------------+------+----+------+----+--------+-----------+-------+----+------+

¦  Б   ¦Изготовление бумажных ¦      ¦                                                  ¦      ¦

¦      ¦копий ЭПД             ¦      ¦                                                  ¦      ¦

+------+----------------------+------+--------------------------------------------------+------+

¦      ¦Итого платы                                                                     ¦      ¦

+------+--------------------------------------------------------------------------------+------+

¦      ¦Всего начислено с начала месяца <5>                                             ¦      ¦

L------+--------------------------------------------------------------------------------+-------

    Размер платы по ведомости за день ________________________ <6>

                                            (прописью)

    Итого к оплате по ведомости за месяц _____________________ <7>

                                              (прописью)

    Авансовый платеж _________________________________________ <8>

                                    (прописью)

    Итого к оплате ___________________________________________ <9>

                                    (прописью)

    Внесены  изменения  Протоколом  корректировки  N  ___  от "__"

    __________ года Ведомости предоставленных расчетных услуг <10>

    за "__" __________ года/за ____________ года  N  ___  от  "__"

    __________ года

    Подпись ответственного исполнителя _________ (__________) <11>

    Подпись Главного бухгалтера (заместителя) ____________________

    (_____________) <12>                                      М.П.

    Подпись представителя клиента Банка России ___________________

    (_____________) <13>

    "__" _________ ____ г. <14>

Примечания

<1>, <5>, <6> - печатается и заполняется в Ведомости предоставленных расчетных услуг за день

<2>, <7>, <8>, <9>, <11>, <12>, <13>, <14> - печатается и заполняется в Ведомости предоставленных расчетных услуг за месяц

<3> - для кредитных организаций (филиалов) указывается БИК кредитной организации (филиала). По счетам кредитных организаций, не являющимся корреспондентскими, а также для клиентов Банка России, не являющихся кредитными организациями, указывается БИК учреждения Банка России

<4> - для кредитных организаций (филиалов) указывается корреспондентский счет (субсчет) кредитной организации (филиала). По счетам кредитных организаций, не являющимся корреспондентскими, а также для клиентов Банка России, не являющихся кредитными организациями, указываются лицевые счета, по которым проводились операции за отчетный период

<10> - заполняется в случае внесения изменений в ранее сформированную Ведомость предоставленных расчетных услуг за этот же день/месяц.