Ведомость приемки подготовительных работ (приложение к форме N А-3)

Приложение 3 к ВСН 19-89. Правилам приемки работ при строительстве и ремонте автомобильных дорог

Приложение к форме А-3

Ведомость приемки подготовительных работ

---T---------T--------------T--------------T---------------T------

N  ¦  Место  ¦ Ширина полосы¦Очистка полосы¦Соблюдение тре-¦Обес-

п/п¦измерения¦   отвода, м  ¦от парубочных ¦бований по сня-¦печен-

   +----T----+(постоянная и ¦   остатков   ¦тию и складиро-¦ность

   ¦ пк ¦ +  ¦  временная)  ¦              ¦ванию расти-   ¦пост-

   ¦    ¦    +-------T------+              ¦тельного грунта¦роеч-

   ¦    ¦    ¦проект-¦факти-¦              ¦               ¦ного

   ¦    ¦    ¦ная    ¦ческая¦              ¦               ¦водо-

   ¦    ¦    ¦       ¦      ¦              ¦               ¦отвода

---+----+----+-------+------+--------------+---------------+------

1  ¦  2 ¦  3 ¦   4   ¦   5  ¦       6      ¦        7      ¦   8

---+----+----+-------+------+--------------+---------------+------

   ¦    ¦    ¦       ¦      ¦              ¦               ¦

Заказчик ______________________ Подрядчик ________________________

           (фамилия, должность)             (фамилия, должность)