Форма выписки из государственного реестра региональных (Московских областных) лотерей

                                   ФОРМА

                    ВЫПИСКИ ИЗ ГОСУДАРСТВЕННОГО РЕЕСТРА

                РЕГИОНАЛЬНЫХ (МОСКОВСКИХ ОБЛАСТНЫХ) ЛОТЕРЕЙ

Настоящая выписка содержит сведения о лотерее _____________________________

___________________________________________________________________________

         (наименование, вид, срок, территория проведения лотереи)

---T--T--T--T--¬ ---T--T--T--T--T--T--¬

¦  ¦  ¦ /¦  ¦  ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦

L--+--+--+--+--- L--+--+--+--+--+--+---

(серия) (номер)

(регистрационный номер региональной (Московской областной) лотереи)

проводимой ________________________________________________________________

                  (наименование организатора и оператора лотереи)

__________________________________________________________________________,

включенной в реестр региональных (Московских областных) лотерей.

Должность _____________ (Ф.И.О.)

            (подпись)