Форма выписки из реестра лицензий на осуществление деятельности по технической защите конфиденциальной информации о лицензиате - индивидуальном предпринимателе

ФОРМА

ВЫПИСКИ ИЗ РЕЕСТРА ЛИЦЕНЗИЙ О ЛИЦЕНЗИАТЕ -

ИНДИВИДУАЛЬНОМ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕ

           Бланк             _____________________________________

    Федеральной службы        (наименование должности, инициалы и

по техническому и экспортному  фамилия руководителя юридического

          контролю                лица либо инициалы и фамилия

                                индивидуального предпринимателя)

                             _____________________________________

                                            (адрес)

                   Выписка из реестра лицензий

          о лицензиате - индивидуальном предпринимателе

--------------------------------------------T--------------------¬

¦Наименование лицензирующего органа         ¦                    ¦

+-------------------------------------------+--------------------+

¦Фамилия                                    ¦                    ¦

+-------------------------------------------+--------------------+

¦Имя                                        ¦                    ¦

+-------------------------------------------+--------------------+

¦Отчество                                   ¦                    ¦

+-------------------------------------------+--------------------+

¦Данные документа, удостоверяющего личность ¦                    ¦

+-------------------------------------------+--------------------+

¦Основной государственный регистрационный   ¦                    ¦

¦номер записи о государственной регистрации ¦                    ¦

+-------------------------------------------+--------------------+

¦Идентификационный номер налогоплательщика  ¦                    ¦

+-------------------------------------------+--------------------+

¦Лицензируемый вид деятельности             ¦деятельность по     ¦

¦                                           ¦технической защите  ¦

¦                                           ¦конфиденциальной    ¦

¦                                           ¦информации          ¦

+-------------------------------------------+--------------------+

¦Место жительства                           ¦                    ¦

+-------------------------------------------+--------------------+

¦Адреса мест осуществления лицензируемого   ¦                    ¦

¦вида деятельности                          ¦                    ¦

+-------------------------------------------+--------------------+

¦Дата принятия решения о предоставлении     ¦                    ¦

¦лицензии                                   ¦                    ¦

+-------------------------------------------+--------------------+

¦Номер лицензии                             ¦                    ¦

+-------------------------------------------+--------------------+

¦Срок действия лицензии                     ¦                    ¦

+-------------------------------------------+--------------------+

¦Сведения о регистрации лицензии в реестре  ¦                    ¦

¦лицензий                                   ¦                    ¦

+-------------------------------------------+--------------------+

¦Сведения о выдаче документа,               ¦                    ¦

¦подтверждающего наличие лицензии           ¦                    ¦

+-------------------------------------------+--------------------+

¦Основание приостановления действия лицензии¦                    ¦

+-------------------------------------------+--------------------+

¦Срок приостановления действия лицензии     ¦                    ¦

+-------------------------------------------+--------------------+

¦Основание возобновления действия лицензии  ¦                    ¦

+-------------------------------------------+--------------------+

¦Дата возобновления действия лицензии       ¦                    ¦

+-------------------------------------------+--------------------+

¦Основание аннулирования лицензии           ¦                    ¦

+-------------------------------------------+--------------------+

¦Дата аннулирования лицензии                ¦                    ¦

+-------------------------------------------+--------------------+

¦Основание прекращения действия лицензии    ¦                    ¦

+-------------------------------------------+--------------------+

¦Дата прекращения действия лицензии         ¦                    ¦

L-------------------------------------------+---------------------

Наименование должности     (подпись, печать)   (инициалы, фамилия)