Выписка из приказа о переоформлении документов, подтверждающих наличие лицензии Роспотребнадзора у юридического лица (индивидуального предпринимателя) на осуществление вида деятельности

         БЛАНК           ИФНС N __________________________________

                                 (наименование территориального

   Федерального органа        регистрирующего (налогового) органа

  исполнительной власти      по месту нахождения юридического лица

(территориального органа        (индивидуального предпринимателя))

   федерального органа   _________________________________________

  исполнительной власти)           (адрес (индекс) ИФНС)

                         _________________________________________

                       Выписка из приказа <*>

                   от _______ N ______________

    На  основании  Федерального  закона  от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О

лицензировании  отдельных  видов  деятельности",  в соответствии с

решением _________________________________________________________

          (наименование федерального органа исполнительной власти

               (территориального органа федерального органа

                            исполнительной власти)

Переоформить  лицензию  от ___________________ N ______________ на

осуществление _____________________________________________:

                  (лицензируемый вид деятельности)

__________________________________________________________________

    (наименование и организационно-правовая форма юридического

     лица, ИНН, ОГРН (Ф.И.О., место жительства индивидуального

                  предпринимателя, ИНН, ОГРНИП))

__________________________________________________________________

      (место нахождения юридического лица (данные документа,

    удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя))

на лицензию N ___________ сроком действия до ____________________.

Выписка верна

Заместитель руководителя

Федерального органа исполнительной власти

(руководитель или заместитель руководителя

территориального органа федерального органа

исполнительной власти)

    --------------------------------

    <*>  Дата принятия решения о переоформлении - дата утверждения

приказа.