Выписка из реестра лицензий на осуществление деятельности по пенсионному обеспечению и пенсионному страхованию

ФОРМА

ВЫПИСКИ ИЗ РЕЕСТРА ЛИЦЕНЗИЙ

                                  ВЫПИСКА

             из реестра лицензий на осуществление деятельности

___________________________________________________________________________

                     (лицензируемый вид деятельности)

"__" ________________________

  (дата составления выписки)

___________________________________________________________________________

                 (полное наименование соискателя лицензии)

------T-------------------------------------------T-----------------------¬

¦ 1.  ¦Номер лицензии                             ¦                       ¦

+-----+-------------------------------------------+-----------------------+

¦ 2.  ¦Дата  и  номер  решения   ФСФР   России   о¦                       ¦

¦     ¦предоставлении лицензии                    ¦                       ¦

+-----+-------------------------------------------+-----------------------+

¦ 3.  ¦Срок действия лицензии                     ¦                       ¦

+-----+-------------------------------------------+-----------------------+

¦ 4.  ¦Действие  лицензии   (лицензия   действует,¦                       ¦

¦     ¦действие лицензии приостановлено,  лицензия¦                       ¦

¦     ¦аннулирована    или    действие    лицензии¦                       ¦

¦     ¦прекращено по иным основаниям)             ¦                       ¦

+-----+-------------------------------------------+-----------------------+

¦ 5.  ¦Номер  и  дата  решения   ФСФР   России   о¦                       ¦

¦     ¦приостановлении      действия      лицензии¦                       ¦

¦     ¦(заполняется,   если   действие    лицензии¦                       ¦

¦     ¦приостановлено)                            ¦                       ¦

+-----+-------------------------------------------+-----------------------+

¦ 6.  ¦Номер  и  дата  решения  ФСФР   России   об¦                       ¦

¦     ¦аннулировании лицензии  (заполняется,  если¦                       ¦

¦     ¦лицензия аннулирована)                     ¦                       ¦

+-----+-------------------------------------------+-----------------------+

¦ 7.  ¦Номер и дата решения ФСФР России о         ¦                       ¦

¦     ¦переоформлении  документа,  подтверждающего¦                       ¦

¦     ¦наличие   лицензии,   и    основание    его¦                       ¦

¦     ¦переоформления (заполняется, если документ,¦                       ¦

¦     ¦подтверждающий   наличие   лицензии,    был¦                       ¦

¦     ¦переоформлен)                              ¦                       ¦

+-----+-------------------------------------------+-----------------------+

¦ 8.  ¦Место нахождения лицензиата                ¦                       ¦

+-----+-------------------------------------------+-----------------------+

¦ 9.  ¦Основной  государственный   регистрационный¦                       ¦

¦     ¦номер лицензиата, дата  внесения  в  Единый¦                       ¦

¦     ¦государственный  реестр   юридических   лиц¦                       ¦

¦     ¦записи о создании юридического лица,  серия¦                       ¦

¦     ¦и  номер  документа,  подтверждающего  факт¦                       ¦

¦     ¦внесения   такой    записи,    наименование¦                       ¦

¦     ¦регистрирующего   органа,   регистрационный¦                       ¦

¦     ¦номер      (для      юридических       лиц,¦                       ¦

¦     ¦зарегистрированных до 1  июля  2002  года),¦                       ¦

¦     ¦дата  регистрации,   наименование   органа,¦                       ¦

¦     ¦зарегистрировавшего юридическое лицо       ¦                       ¦

+-----+-------------------------------------------+-----------------------+

¦ 10. ¦Идентификационный номер  налогоплательщика,¦                       ¦

¦     ¦код причины и дата  постановки  на  учет  в¦                       ¦

¦     ¦налоговом органе                           ¦                       ¦

+-----+-------------------------------------------+-----------------------+

¦ 11. ¦Адрес    (адреса)    мест     осуществления¦                       ¦

¦     ¦лицензируемого вида деятельности           ¦                       ¦

+-----+-------------------------------------------+-----------------------+

¦ 12. ¦Номера контактных телефонов, факсов        ¦                       ¦

+-----+-------------------------------------------+-----------------------+

¦ 13. ¦Адрес сайта лицензиата в сети  Интернет,  а¦                       ¦

¦     ¦также   адреса   электронной   почты   (при¦                       ¦

¦     ¦наличии)                                   ¦                       ¦

+-----+-------------------------------------------+-----------------------+

¦ 14. ¦Сведения о лице, имеющем право  действовать¦                       ¦

¦     ¦от имени лицензиата без доверенности       ¦                       ¦

+-----+-------------------------------------------+-----------------------+

¦ 15. ¦Сведения о главном бухгалтере  (заполняется¦                       ¦

¦     ¦при  предоставлении  выписки   из   реестра¦                       ¦

¦     ¦лицензий  на   осуществление   деятельности¦                       ¦

¦     ¦негосударственного  пенсионного  фонда   по¦                       ¦

¦     ¦пенсионному   обеспечению   и   пенсионному¦                       ¦

¦     ¦страхованию)                               ¦                       ¦

L-----+-------------------------------------------+------------------------

Наименование должности

уполномоченного лица          Личная подпись            Расшифровка подписи

    М.П.