Форма заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии Министерства регионального развития Российской Федерации, для юридического лица

ФОРМА

ЗАЯВЛЕНИЯ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ДОКУМЕНТА,

ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО НАЛИЧИЕ ЛИЦЕНЗИИ, ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА

                                              Министерство регионального

                                              развития Российской Федерации

                                 Заявление

                        о переоформлении документа,

                     подтверждающего наличие лицензии

    Лицензиат _____________________________________________________________

               (указывается полное и сокращенное наименование (в случае,

    _______________________________________________________________________

               если имеется), в том числе фирменное наименование,

       и организационно-правовая форма юридического лица в соответствии

                       с учредительными документами)

    место нахождения ______________________________________________________

                      (адрес места нахождения в соответствии с документами

    _______________________________________________________________________

          о государственной регистрации (учредительными документами)

                        с указанием почтового индекса)

    почтовый адрес ________________________________________________________

    адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ____________

    _______________________________________________________________________

    государственный  регистрационный  номер  записи о создании юридического

    лица

         --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

    ОГРН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

         L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

    свидетельство серия ______ N _____ выдано "__" ________________ ____ г.

    _______________________________________________________________________

                     (наименование регистрирующего органа)

    идентификационный номер налогоплательщика

        --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

    ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

        L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

    свидетельство серия ______ N _____ выдано "__" ________________ ____ г.

    _______________________________________________________________________

                     (наименование регистрирующего органа)

    телефон: ___________ факс: ____________ электронная почта: ____________

    представляет документы и просит, в связи с ____________________________

                                                    (указать причину

    _______________________________________________________________________

        переоформления, а также данные документа, подтверждающего факт

    ______________________________________________________________________,

                      внесения соответствующих изменений)

    переоформить  документ,      подтверждающий     наличие        лицензии

    (лицензия N ___________________________________________________________

    дата выдачи "__" _______ ____ г., срок действия до "__" ______ ____ г.)

    на осуществление ______________________________________________________

                         (указывается лицензируемый вид деятельности)

    В  случае  преобразования,  изменения  наименования,  места нахождения,

адресов  мест  осуществления  лицензируемого  вида деятельности обязуюсь не

позднее  чем  через  15  дней  подать заявление о переоформлении документа,

подтверждающего  наличие лицензии, с приложением документов, подтверждающих

указанные изменения.

    Мною  подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении о

переоформлении лицензии, и документах, прилагаемых к заявлению.

    Приложение: документы по прилагаемой описи на _____ листах.

__________________________   _____________   ______________________________

 (должность руководителя)      (подпись)               (Ф.И.О.)

                                  М.П.                "__" ________ 200_ г.