Форма заявления о выдаче дубликата (копии) документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности по технической защите конфиденциальной информации, индивидуальному предпринимателю

ФОРМА

ЗАЯВЛЕНИЯ О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА (КОПИИ) ДОКУМЕНТА,

ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО НАЛИЧИЕ ЛИЦЕНЗИИ,

ИНДИВИДУАЛЬНОМУ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЮ

                                      В Федеральную службу

                            по техническому и экспортному контролю

                            Заявление

              о выдаче дубликата (копии) документа,

                подтверждающего наличие лицензии,

                 индивидуальному предпринимателю

Прошу выдать _____________________________________________________

             (указываются фамилия, имя и (в случае, если имеется)

               отчество индивидуального предпринимателя, данные

                   документа, удостоверяющего его личность)

дубликат/копию <*> документа,   подтверждающего  наличие  лицензии

на    осуществление    деятельности    по    технической    защите

конфиденциальной информации.

Место жительства: ________________________________________________

                        (указывается адрес места жительства

                          индивидуального предпринимателя)

Адрес для переписки: _____________________________________________

                      (указываются почтовый адрес индивидуального

                         предпринимателя, адрес его электронной

                        почты (при наличии), контактный телефон)

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______

__________________________________________________________________

      (указываются адреса мест осуществления лицензируемого

                        вида деятельности)

Приложение: Документ   о    внесении   платы   за   предоставление

            дубликата (копии) документа,  подтверждающего  наличие

            лицензии.

                           (подпись, печать)   (инициалы, фамилия)

--------------------------------

<*> Указывается нужное.