Заявление (для юридического лица) о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на деятельность, связанную с оборотом психотропных веществ, внесенных в список III в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах

Регистрационный номер: __________________________   от ___________

                       (заполняется лицензирующим

                                органом)

                                         В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ

                                          ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

                                     ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО

                                               РАЗВИТИЯ

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

                      (для юридического лица)

       О переоформлении документа, подтверждающего наличие

          лицензии на деятельность, связанную с оборотом

           психотропных веществ, внесенных в список III

               в соответствии с Федеральным законом

         от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах

                     и психотропных веществах"

(<*> указать разрешенные виды работ)

__ <*> разработка       __ <*> хранение       __ <*> распределение

__ <*> производство     __ <*> перевозка      __ <*> приобретение

__ <*> изготовление     __ <*> отпуск         __ <*> использование

__ <*> переработка      __ <*> реализация     __ <*> уничтожение

регистрационный N _________, выданного ___________________________

                                             (наименование

                                          лицензирующего органа)

               на срок с ___________ по ___________

в связи с:

_________ <*> реорганизацией    юридического    лица    в    форме

преобразования

_________ <*> изменением наименования юридического лица

_________ <*> изменением места нахождения юридического лица

_________ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого

вида деятельности юридическим лицом

_________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния

                             Заявитель

----T-----------------------------T---------------------T--------------------¬

¦   ¦     Сведения о заявителе    ¦Сведения о лицензиате¦Сведения о правопре-¦

¦   ¦                             ¦                     ¦емнике              ¦

+---+-----------------------------+---------------------+--------------------+

¦ 1.¦Организационно-правовая      ¦                     ¦                    ¦

¦   ¦форма и полное   наименование¦                     ¦                    ¦

¦   ¦юридического лица            ¦                     ¦                    ¦

+---+-----------------------------+---------------------+--------------------+

¦ 2.¦Сокращенное наименование <*> ¦                     ¦                    ¦

+---+-----------------------------+---------------------+--------------------+

¦ 3.¦Фирменное наименование <*>   ¦                     ¦                    ¦

+---+-----------------------------+---------------------+--------------------+

¦ 4.¦Место нахождения юридического¦                     ¦                    ¦

¦   ¦лица                         ¦                     ¦                    ¦

¦   ¦(с    указанием     почтового¦                     ¦                    ¦

¦   ¦индекса)                     ¦                     ¦                    ¦

+---+-----------------------------+---------------------+--------------------+

¦ 5.¦Адреса   мест   осуществления¦1. Адрес: ___________¦1. Адрес: __________¦

¦   ¦лицензируемого           вида¦  Основание          ¦Основание           ¦

¦   ¦деятельности   (с   указанием¦использования        ¦использования:      ¦

¦   ¦оснований       использования¦_____________________¦____________________¦

¦   ¦помещений    и      оснований¦  Вид   обособленного¦Основание изменения:¦

¦   ¦изменения    адресов     мест¦объекта              ¦____________________¦

¦   ¦осуществления  деятельности),¦_____________________¦2.                  ¦

¦   ¦виды обособленных объектов   ¦2.                   ¦3.                  ¦

¦   ¦                             ¦3.                   ¦4.                  ¦

¦   ¦                             ¦4.                   ¦5.                  ¦

¦   ¦                             ¦5.                   ¦                    ¦

+---+-----------------------------+---------------------+--------------------+

¦ 6.¦Почтовый адрес лицензиата  (с¦                     ¦                    ¦

¦   ¦указанием почтового индекса) ¦                     ¦                    ¦

+---+-----------------------------+---------------------+--------------------+

¦ 7.¦ОГРН                         ¦                     ¦                    ¦

+---+-----------------------------+---------------------+--------------------+

¦ 8.¦Данные             документа,¦Выдан _______________¦Выдан ______________¦

¦   ¦подтверждающего факт внесения¦_____________________¦____________________¦

¦   ¦сведений о юридическом   лице¦  (орган, выдавший   ¦  (орган, выдавший  ¦

¦   ¦в   Единый    государственный¦      документ)      ¦      документ)     ¦

¦   ¦реестр                       ¦Дата           выдачи¦Дата          выдачи¦

¦   ¦                             ¦_____________________¦____________________¦

¦   ¦                             ¦Бланк: серия ________¦Бланк: серия _______¦

¦   ¦                             ¦N __________         ¦N __________        ¦

+---+-----------------------------+---------------------+--------------------+

¦ 9.¦ИНН                          ¦                     ¦                    ¦

+---+-----------------------------+---------------------+--------------------+

¦10.¦Наименование,             код¦Код подразделения ___¦Код подразделения __¦

¦   ¦подразделения,          адрес¦_____________________¦____________________¦

¦   ¦налоговой инспекции          ¦Адрес       налоговой¦Адрес      налоговой¦

¦   ¦(с    указанием     почтового¦инспекции            ¦инспекции           ¦

¦   ¦индекса)                     ¦_____________________¦____________________¦

¦   ¦                             ¦_____________________¦____________________¦

+---+-----------------------------+---------------------+--------------------+

¦11.¦Данные документа о постановке¦Выдан _______________¦Выдан ______________¦

¦   ¦лицензиата    на    учет    в¦_____________________¦____________________¦

¦   ¦налоговом органе             ¦  (орган, выдавший   ¦  (орган, выдавший  ¦

¦   ¦                             ¦      документ)      ¦      документ)     ¦

¦   ¦                             ¦Дата           выдачи¦Дата          выдачи¦

¦   ¦                             ¦_____________________¦____________________¦

¦   ¦                             ¦Бланк: серия ________¦Бланк: серия _______¦

¦   ¦                             ¦N __________________ ¦N _________________ ¦

+---+-----------------------------+---------------------+--------------------+

¦12.¦ГРН                          ¦                                          ¦

+---+-----------------------------+------------------------------------------+

¦13.¦Данные             документа,¦Выдан ____________________________________¦

¦   ¦подтверждающего      внесение¦           (орган, выдавший документ)     ¦

¦   ¦изменений  в    сведения    о¦Дата выдачи  _____________________________¦

¦   ¦юридическом             лице,¦Бланк: серия ___________ N _______________¦

¦   ¦содержащиеся     в     Едином¦                                          ¦

¦   ¦государственном реестре      ¦                                          ¦

+---+-----------------------------+------------------------------------------+

¦14.¦Решение   учредителя   (иного¦Оформлено "__" ___________ ____ г.        ¦

¦   ¦уполномоченного        органа¦Утверждено ________________________       ¦

¦   ¦юридического лица)           ¦Номер решения ___________                 ¦

+---+-----------------------------+------------------------------------------+

¦15.¦Контактный телефон, факс     ¦                                          ¦

+---+-----------------------------+------------------------------------------+

¦16.¦Адрес электронной почты      ¦                                          ¦

L---+-----------------------------+-------------------------------------------

    --------------------------------

    <*> Нужное указать.

в лице __________________________________________________________,

             ФИО, должность руководителя юридического лица

                  или индивидуального предпринимателя

действующего на основании _______________________________________,

                           (документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии   на

осуществление деятельности, связанной  с   оборотом   психотропных

веществ, внесенных в список III в соответствии    с    Федеральным

законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О    наркотических    средствах    и

психотропных веществах".

    Копию платежного поручения с оригинальной отметкой   банка   о

принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в   размере

100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении  документа,

подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.

    Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"__" ________ 200_ г.      Руководитель

                           организации-заявителя _________________

                                                   ФИО, подпись

                                                 М.П.

Памятка лицензиату

В соответствии со статьей 11 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" в случае реорганизации юридического лица в форме преобразования, изменения его наименования или места его нахождения, изменения имени или места жительства индивидуального предпринимателя, в случае изменения адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности лицензиат - юридическое лицо или индивидуальный предприниматель либо его правопреемник обязаны подать заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии.

В заявлении указываются новые сведения о лицензиате или его правопреемнике и данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц или единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей.

Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, подается лицензиатом в лицензирующий орган не позднее чем через пятнадцать дней со дня внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц или Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей либо со дня изменения адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности.

В случае реорганизации юридических лиц в форме слияния при наличии на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц у каждого участвующего в слиянии юридического лица лицензии на один и тот же вид деятельности такой правопреемник вправе подать заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, в порядке, предусмотренном настоящей статьей.

В переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, может быть отказано в случае представления лицензиатом или его правопреемником неполных или недостоверных сведений.

Уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, направляется (вручается) лицензиату или его правопреемнику в письменной форме с указанием причин отказа.