Заявление гражданина, имеющего право на получение государственной социальной помощи в Управление социальной защиты населения города Москвы, о выдаче ему путевки в санаторий в соответствии с рекомендуемым профилем лечения согласно медицинскому заключению
Раздел документа: Образцы документов , Заявление
В Управление социальной защиты
населения района _____________
города Москвы
от ___________________________
(фамилия)
_____________________________,
(имя, отчество)
проживающего по адресу: ______
______________________________
телефон ______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17
июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" прошу выдать
мне путевку N _____________________________________________________________
в санаторий _______________________________________________________________
сроком заезда с ___________________________________________________________
по __________________________________________________________
Заявление об отказе от услуги по предоставлению бесплатного
санаторно-курортного лечения, предусмотренной пунктом 1 части 1 статьи 6.2
Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной
социальной помощи", на 200_____ год в территориальное отделение Пенсионного
фонда Российской Федерации не подавал(а).
"___" _____________ 2____ г. ______________________
(личная подпись)
___________________________________________________________________________
О необходимости оформления санаторно-курортной карты предупрежден(а).
Мне разъяснено о недопустимости заезда по одной путевке двух лиц,
передачи путевки другому лицу и переноса срока лечения.
Я извещен(а) о необходимости возврата обратного талона к путевке с
отметкой о пребывании в санатории в месячный срок после прибытия из
санатория.
Бесплатно получил путевку N ___________________________________________
в санаторий _______________________________________________________________
_______________ _______________________________
(дата) (личная подпись)
Отметки РУСЗН о выдаче путевки на оборотной стороне заявления
(заполняется сотрудниками РУСЗН).
При получении путевки представлены следующие документы:
Документ, удостоверяющий личность обратившегося и его место жительства
в городе Москве: __________________________________________ N _____________
(наименование документа)
выдан _____________________________________________________________________
(кем, когда)
Справка из поликлиники N __________________ от ________________________
___________________________________________________________________________
Право на получение в 200________ году бесплатного санаторного лечения в
соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля
1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" по данным ИМБД
проверено _________________________________________________________________
(подпись сотрудника, ответственного за выдачу путевок, и дата)
Выдать указанную путевку ______________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
Начальник РУСЗН ________________________________
(подпись)
Главный бухгалтер ________________________________
(подпись)
___________________________________________________________________________
Номер накладной и дата _________________________
N путевки ______________________________________
Дата выдачи путевки ____________________________
Подпись лица, выдавшего путевку ________________
Источник документов раздела «Заявление»: http://dogovor-obrazets.ru/образец/Заявление
Советуем посмотреть также:
- Все документы по теме «Заявление»
- Заявление гражданина в Управление социальной защиты населения города Москвы, о выдаче ему путевки в санаторий в соответствии с рекомендуемым профилем лечения согласно медицинскому заключению
- Заявление гражданина в общественную приемную Федерального медико-биологического агентства
- Заявление гражданина о содействии в реализации его конституционных прав и свобод или конституционных прав и свобод других лиц, либо сообщение о нарушении законов и иных нормативных правовых актов, недостатках в работе государственных органов, органов местного самоуправления и должностных лиц, либо критика деятельности указанных органов и должностных лиц, относящихся к компетенции Комитета по туризму Московской области
- Заявление гражданина о получении городских мер (городской меры) социальной поддержки в денежном выражении
- Заявление гражданина о передаче приватизированного им жилого помещения в собственность Шаховского муниципального района Московской области
- Заявление гражданина Российской Федерации, изъявившего желание участвовать в конкурсе на замещение вакантной должности государственной гражданской службы в центральном аппарате Федеральной службы по труду и занятости
- Заявление гражданина, не имеющего возможности получить открепительное удостоверение, о включении его в список избирателей на избирательном участке по месту временного пребывания
- Заявление гражданина на получение открепительного удостоверения для голосования на выборах через своего представителя
- Заявление гражданина о приеме в гражданство Российской Федерации в общем (упрощенном) порядке, в том числе несовершеннолетних детей и недееспособных лиц, в отношении которых не требуется соблюдения условия о проживании на территории Российской Федерации
- Заявление гражданина об оформлении документа, удостоверяющего наличие гражданства Российской Федерации по рождению (по усыновлению), сына, дочери, усыновленного ребенка
- Заявление гражданина о допуске к аттестации на соответствие квалификационным требованиям, предъявляемым к специалистам по таможенному оформлению (образец)
Успешных юридических сделок! Команда «Редидок»