Заявление гражданина о получении городских мер (городской меры) социальной поддержки в денежном выражении

                                     Управление социальной защиты

                                     населения района _____________________

                                                        (название района)

                                     от ___________________________________

                                              (фамилия, имя, отчество)

                                     ______________________________________

                                     паспорт N ____________________________

                                     выдан ________________________________

                                     Адрес места жительства:

                                     ______________________________________

                                     ______________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    В соответствии со статьей 12 Закона города Москвы  от 3 ноября  2004 г.

N 70   "О мерах  социальной поддержки отдельных  категорий  жителей  города

Москвы" прошу прекратить с 1 января 200___ г. предоставление указанных мною

ниже  социальных  услуг  (услуги) и производить  мне  ежемесячную  денежную

выплату в размере установленной стоимости этих(ой) услуг(и):

-----------------------------------------------------T--------------------¬

¦Наименование услуги                                 ¦Личная подпись, дата¦

+----------------------------------------------------+--------------------+

¦Бесплатный проезд городским пассажирским транспортом¦                    ¦

¦(кроме такси и маршрутного такси)                   ¦                    ¦

+----------------------------------------------------+--------------------+

¦Льготный отпуск лекарств по рецептам врачей         ¦                    ¦

+----------------------------------------------------+--------------------+

¦Бесплатный проезд железнодорожным транспортом       ¦                    ¦

¦пригородного сообщения                              ¦                    ¦

L----------------------------------------------------+---------------------

    Я извещен(а)  о  необходимости  своевременно  информировать  управление

социальной   защиты   населения,  выплачивающее  мне  ежемесячную  денежную

выплату,  об  обстоятельствах,  влекущих  прекращение  ежемесячной денежной

выплаты  (переезд  на место жительства в другой регион Российской Федерации

или  за  границу  Российской Федерации, обращение за получением ежемесячной

денежной выплаты за счет средств федерального бюджета и др.).

Дата                                             Подпись заявителя

---------------------------------------------------------------------------

                              РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

    Заявление зарегистрировано "__" _________ 200_ г. N ___________________

"__" __________ 200_ г.                    Специалист _____________________