Заявление избирателя о выдаче открепительного удостоверения

                                    В территориальную (участковую)

                                            избирательную комиссию

                       от _______________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

                       проживающего по адресу ____________________

                       ___________________________________________

                                (адрес места жительства)

                           Заявление <*>

    В связи с тем что на выборах Президента Российской Федерации я

не  имею  возможности  прибыть  в день голосования в помещение для

голосования   избирательного  участка,  где  я  включен  в  список

избирателей, по причине __________________________________________

__________________________________________________________________

                          (указать причину)

прошу выдать мне открепительное удостоверение.

          ___________                       __________________

            (дата)                               (подпись)

--------------------------------

<*> Составляется гражданином, получающим открепительное удостоверение лично.