Заявление на осуществление перевода ценных бумаг

          (направляется банком на бумажном носителе либо

      в электронном виде в соответствии с договором обмена,

            заключенным между банком и Банком России)

 ----------------------------------------------------------------

(на бланке банка)

                         В Уполномоченное учреждение/подразделение

                         Банка России

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

N _____________                         от "__" __________ ____ г.

    Просим осуществить перевод следующих ценных бумаг, находящихся

в разделе __________________________ N ___________________________

          (вписать название раздела)       (вписать N раздела)

счета депо Банка ____________________ N ____________ в Депозитарии

                   (название Банка)

__________________________ в раздел ______________________________

(наименование Депозитария)             (вписать название раздела)

N ___________________ счета депо Банка:

  (вписать N раздела)

------T-------------------------------T--------------------------¬

¦  N  ¦Государственный регистрационный¦ Количество ценных бумаг  ¦

¦ п/п ¦номер (идентификационный номер)¦   конкретного выпуска    ¦

¦     ¦     выпуска ценных бумаг      ¦        (в штуках)        ¦

+-----+-------------------------------+--------------------------+

¦  1  ¦               2               ¦             3            ¦

+-----+-------------------------------+--------------------------+

¦  1. ¦                               ¦                          ¦

+-----+-------------------------------+--------------------------+

¦  2. ¦                               ¦                          ¦

+-----+-------------------------------+--------------------------+

¦  3. ¦                               ¦                          ¦

+-----+-------------------------------+--------------------------+

¦                 ИТОГО:              ¦                          ¦

L-------------------------------------+---------------------------

    Подпись уполномоченного

    должностного лица Банка        (подпись)                Ф.И.О.

    М.П.