Заявление на получение направления на приобретение в транспортной организации за счет собственных средств проездных документов вынужденному переселенцу и членам его семьи

                          Руководителю (начальнику)

                          _________________________________________________

                          (наименование территориального органа ФМС России)

                                 Заявление

                 на получение направления на приобретение

              в транспортной организации за счет собственных

                       средств проездных документов

    1. Я, ________________________________________________________________,

дата рождения _________________________, место рождения ___________________

__________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность _________________________________________

серия ___________ N _______________ когда и кем выдан _____________________

___________________________________________________________________________

временно проживающий по адресу ____________________________________________

___________________________________________________________________________

прошу оказать содействие мне и членам моей семьи (ненужное зачеркнуть)

---T--------------------------------------------T-------------T-----------¬

¦N ¦      Фамилия, имя, отчество прибывших      ¦Дата рождения¦  Степень  ¦

¦  ¦         с заявителем членов семьи          ¦             ¦  родства  ¦

L--+--------------------------------------------+-------------+------------

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

в обеспечении проезда и провоза багажа до _________________________________

___________________________________________________________________________

                    (пункт назначения, вид транспорта)

    2. Я получил (нужное указать):

    2.1.  Свидетельство  о  регистрации ходатайства о признании вынужденным

переселенцем   N _________________,    выданное    на   основании   решения

___________________________________________________________________________

от "__" ___________ г.

    Номера  свидетельств  о регистрации ходатайства совершеннолетних членов

моей семьи ________________________________________________________________

    2.2. Удостоверение вынужденного переселенца серия _____________________

N _____________, дата выдачи _________________________, выдано на основании

решения ___________________________________________________________________

от "__" ___________ г.

    Номера   удостоверений   вынужденного переселенца членов   моей   семьи

___________________________________________________________________________

                        Оборотная сторона заявления

    3.  Цель  переезда:  (указать:  к  новому месту пребывания или к новому

месту жительства) _________________________________________________________

    По  прибытии  будем  проживать  (указать:  у родственников, знакомых, в

центре  временного  размещения,  в  фонде жилья для временного поселения, в

частном секторе, гостинице, пр.) __________________________________________

___________________________________________________________________________

    Согласие на проживание ________________________________________________

                                          имеется/не имеется

"__" _______________ г.                       _____________________________

                                                   (подпись заявителя)

    Решение _______________________________________________________________

                   (наименование территориального органа ФМС России)

по заявлению ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

"__" ___________ г.                           _____________________________

                                              (должность сотрудника,

                                              фамилия, инициалы, подпись)

    Направление   в  транспортную  организацию  на  приобретение  проездных

документов на _____ человек получил(а).

"__" _______________ г.                       _____________________________

                                                   (подпись заявителя)