Заявление на получение разрешения на промысловую, исследовательскую, изыскательскую и иную деятельность в российской части вод пограничных рек, озер и иных водных объектов, где установлен пограничный режим

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

             на получение разрешения на промысловую,

      исследовательскую, изыскательскую и иную деятельность

   в российской части вод пограничных рек, озер и иных водных

          объектов <1>, где установлен пограничный режим

Прошу разрешить проведение _______________________________________

                                        (наименование

__________________________________________________________________

                          деятельности)

Место (район) осуществления деятельности _________________________

__________________________________________________________________

Время осуществления деятельности с __ _________________ 200_ г. по

__ ______________ 200_ г.

в светлое время суток с    час.    мин.    до     час.    мин.

------------------------------------------------------------------

                      (ненужное зачеркнуть)

Количество участников _______________________ человек(а)  согласно

                           (указывается

                             прописью)

прилагаемому списку.

Используемые промысловые и иные суда, другие средства ____________

                                                         (тип,

__________________________________________________________________

  наименование, номер промысловых и иных судов, других средств)

Ответственный за осуществление деятельности:

фамилия _______________________ имя ______________________________

отчество ______________________ дата и место рождения ____________

                                                        (число,

__________________________________________________________________

      месяц, год рождения, населенный пункт, район, область,

                         край, республика)

Место работы (учебы), военной службы (службы) <2> ________________

__________________________________________________________________

    (полное наименование предприятия, учреждения, организации,

     учебного заведения, воинской части, занимаемая должность)

Номер служебного (рабочего) телефона _____________________________

Место жительства (пребывания) ____________________________________

                                (нужное подчеркнуть, указывается

__________________________________________________________________

                           полный адрес)

Номер домашнего телефона _________________________________________

                       (оборотная сторона)

Документ, удостоверяющий личность ________________________________

                                              (вид)

____________ N ____________ выдан ________________________________

  (серия)                              (наименование органа,

___________________________         __ ___________________ ____ г.

    выдавшего документ,                (дата выдачи документа,

  удостоверяющий личность)            удостоверяющего личность)

Дополнительная информация, просьбы _______________________________

                    Заявитель ___________ ________________________

                               (подпись)   (расшифровка подписи)

                            М.П. <3>

__ _______________ 200_ г.

--------------------------------

<1> Далее - деятельность.

<2> Военнослужащие Вооруженных Сил Российской Федерации, других войск, воинских формирований и органов, в которых федеральным законом предусмотрена военная служба, указывают условное наименование учреждения, организации, воинской части.

<3> Заявление скрепляется печатью предприятия, объединения предприятий, организации, учреждения или общественного объединения.