Заявление на приобретение гражданства Российской Федерации (для иностранных граждан и лиц без гражданства, проживающих за пределами Российской Федерации и имеющих хотя бы одного нетрудоспособного родителя, состоящего в гражданстве Российской Федерации)

_________________________________________________

(наименование дипломатического представительства

или консульского учреждения Российской Федерации)

Регистрационный номер _______________________________

                      (заполняется должностным лицом)

                                                         ------------¬

                                                         ¦   Место   ¦

                                                         ¦    для    ¦

                                                         ¦фотографии ¦

                                                         ¦    <1>    ¦

                                                М.П. <2> ¦           ¦

                                                         L------------

                            ЗАЯВЛЕНИЕ <3>

     Прошу   принять   меня   в  гражданство  Российской  Федерации  в

упрощенном порядке.

     Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением _______________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

--------------------------------T------------------------------------¬

¦Одновременно  со   мной   прошу+------------------------------------+

¦принять   в         гражданство+------------------------------------+

¦Российской Федерации       моих+------------------------------------+

¦несовершеннолетних       детей,+------------------------------------+

¦подопечных (сын, дочь, фамилия,+------------------------------------+

¦имя, отчество, дата   и   место+------------------------------------+

¦рождения, гражданство)         ¦                                    ¦

+-------------------------------+------------------------------------+

¦Сведения о   другом    родителе+------------------------------------+

¦указанных детей (фамилия,  имя,+------------------------------------+

¦отчество, гражданство,    место+------------------------------------+

¦жительства)                    ¦                                    ¦

L-------------------------------+-------------------------------------

                        Сведения о заявителе

1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________

                                   (в случае изменения фамилии,

______________________________________________________________________

            имени, отчества указать прежнюю фамилию, имя,

______________________________________________________________________

                 отчество, причину и дату изменения)

2. Число, месяц, год и место рождения ________________________________

______________________________________________________________________

3. Пол _______________________________________________________________

                              (мужской, женский)

4.  Гражданство  какого  иностранного  государства  имеете в настоящее

время (имели прежде) _________________________________________________

______________________________________________________________________

       (где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)

5. Состояли ли ранее в гражданстве СССР ______________________________

______________________________________________________________________

      (если да, то основание и дата его прекращения, документ,

                 подтверждающий указанные сведения)

6.  Обращались ли ранее с заявлением о приеме в гражданство Российской

Федерации ____________________________________________________________

                         (если да, то когда и в какой орган,

______________________________________________________________________

                     какое было принято решение)

7. Сведения либо обязательство об отказе от имеющегося гражданства <4>

______________________________________________________________________

            (документ, подтверждающий указанные сведения)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

8. Национальность ____________________________________________________

                                 (указывается по желанию)

9. Вероисповедание ___________________________________________________

                                (указывается по желанию)

10. Образование и специальность по образованию, профессия ____________

______________________________________________________________________

           (какое учебное заведение, где и когда окончено,

______________________________________________________________________

                 номер диплома, дата и место выдачи)

11. Ученая степень, ученое звание ____________________________________

                                          (номер диплома, дата

______________________________________________________________________

                           и место выдачи)

12. Семейное положение _______________________________________________

                            (женат (замужем), холост (незамужняя),

______________________________________________________________________

         разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе),

                        дата и место выдачи)

13. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры)

--------T-------------T-----------T-----------T------------T---------¬

¦Степень¦Фамилия, имя,¦Год и место¦Гражданство¦   Страна   ¦  Место  ¦

¦родства¦  отчество   ¦ рождения  ¦           ¦ проживания ¦ работы, ¦

¦       ¦             ¦           ¦           ¦  и адрес   ¦  учебы  ¦

+-------+-------------+-----------+-----------+------------+---------+

¦       ¦             ¦           ¦           ¦            ¦         ¦

+-------+-------------+-----------+-----------+------------+---------+

¦       ¦             ¦           ¦           ¦            ¦         ¦

+-------+-------------+-----------+-----------+------------+---------+

¦       ¦             ¦           ¦           ¦            ¦         ¦

L-------+-------------+-----------+-----------+------------+----------

14.   Наличие   нетрудоспособного   родителя,   имеющего   гражданство

Российской Федерации _________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество нетрудоспособного

______________________________________________________________________

     родителя, документ, подтверждающий его нетрудоспособность)

15. Трудовая деятельность за последние пять лет

-----------------------T---------------------------T-----------------¬

¦  Дата (месяц и год)  ¦  Место работы и должность ¦   Адрес места   ¦

+----------T-----------+                           ¦      работы     ¦

¦  приема  ¦увольнения ¦                           ¦                 ¦

+----------+-----------+---------------------------+-----------------+

¦          ¦           ¦                           ¦                 ¦

+----------+-----------+---------------------------+-----------------+

¦          ¦           ¦                           ¦                 ¦

+----------+-----------+---------------------------+-----------------+

¦          ¦           ¦                           ¦                 ¦

L----------+-----------+---------------------------+------------------

16.  Источник средств к существованию (в соответствии с представленным

документом) __________________________________________________________

______________________________________________________________________

17. Владеете ли русским языком _______________________________________

                                  (документ, подтверждающий сведения,

______________________________________________________________________

                   его номер, дата и место выдачи)

18. Отношение к воинской обязанности _________________________________

                                            (военнообязанный или

______________________________________________________________________

       невоеннообязанный, не призваны ли на военную службу или

______________________________________________________________________

          на альтернативную гражданскую службу иностранного

               государства на момент подачи заявления)

19. Проживали ли ранее в Российской Федерации постоянно ______________

______________________________________________________________________

              (если да, указать, по какому адресу были

______________________________________________________________________

         зарегистрированы, когда, куда и по какому документу

                         выехали из России)

20.  Выдворялись  ли  с территории Российской Федерации в течение пяти

лет,   предшествовавших   дате   обращения   с заявлением  о приеме  в

гражданство Российской Федерации _____________________________________

                                           (если да, указать

______________________________________________________________________

    причину выдворения, номер и дату постановления о выдворении)

21.  Состоите  (состояли)  ли  на военной службе,  на службе в органах

безопасности или в правоохранительных органах иностранного государства

______________________________________________________________________

       (если да, то где, в какой период, последняя должность,

                            звание, чин)

______________________________________________________________________

22. Привлекались ли к уголовной ответственности ______________________

______________________________________________________________________

        (если да, то когда, где, по каким статьям уголовного

                  законодательства соответствующего

______________________________________________________________________

       государства, в случае осуждения указать меру наказания

                 с приложением копии приговора) <5>

23.  Не  преследуетесь  ли в  уголовном порядке компетентными органами

иностранного государства за совершение преступления __________________

                                                         (да, нет,

______________________________________________________________________

         если да, то где, когда, по каким статьям уголовного

______________________________________________________________________

           законодательства соответствующего государства)

24. Адрес места жительства, телефон __________________________________

______________________________________________________________________

25. Документ, удостоверяющий личность ________________________________

______________________________________________________________________

                (номер документа, кем и когда выдан)

     Вместе с заявлением представляю следующие документы

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

-----------------------------------------------------------------¬

¦   В случае принятия меня  в  гражданство  Российской  Федерации¦

¦обязуюсь быть  верным  России  и  добросовестно  выполнять  свой¦

¦гражданский долг в  соответствии   с   Конституцией   Российской¦

¦Федерации и законодательством Российской Федерации.             ¦

¦                                          ___________________   ¦

¦                                          (подпись заявителя)   ¦

L-----------------------------------------------------------------

     Я предупрежден(а),  что в соответствии со статьей 22 Федерального

закона   "О  гражданстве  Российской  Федерации"  решение  о приеме  в

гражданство  Российской  Федерации,  принятое  на  основании подложных

документов или заведомо ложных сведений, подлежит отмене.

     Подлинность  представленных документов и достоверность изложенных

данных подтверждаю.

_______________________                        ___________________

(дата подачи заявления)                        (подпись заявителя)

-----------------------------------------------------------------¬

¦   Заявление принято к рассмотрению _______________ на основании¦

¦                                        (дата)                  ¦

¦______________________ Федерального   закона    "О   гражданстве¦

¦(статья, часть, пункт)                                          ¦

¦Российской Федерации".                                          ¦

¦   Правильность заполнения  заявления   и   наличие  необходимых¦

¦документов проверил; заявление  подписано  в  моем  присутствии,¦

¦подлинность подписи заявителя удостоверяю <6>.                  ¦

¦________________________________________________________________¦

¦        (должность, фамилия, инициалы должностного лица         ¦

¦               дипломатического представительства               ¦

¦________________________________________________________________¦

¦       или консульского учреждения Российской Федерации)        ¦

¦                                                                ¦

¦                                  ___________________________   ¦

¦                                  (подпись должностного лица)   ¦

¦                                                                ¦

¦                           М.П. <7>                             ¦

L-----------------------------------------------------------------

--------------------------------

<1> К заявлению прилагаются три фотографии размером 3 x 4 сантиметра.

<2> Проставляется гербовая печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации.

<3> Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.

<4> Если отказ от имеющегося гражданства обусловлен приобретением гражданства Российской Федерации, дается обязательство в течение одного года со дня приобретения гражданства Российской Федерации представить документ о выходе из иного гражданства. Если иное гражданство прекращается вследствие приобретения гражданства Российской Федерации, дается обязательство представить соответствующий документ в течение трех месяцев со дня приобретения гражданства Российской Федерации.

<5> Указываются неснятые и непогашенные судимости.

<6> В случае, предусмотренном частью третьей статьи 32 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации", подлинность подписи заявителя удостоверяется нотариально.

<7> Проставляется гербовая печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации.